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2024脑出血合并房颤患者的抗凝治疗对于心房颤动患者，抗凝治疗可将卒中风险降低约三分之二。然而，由于出血的风险很高，临床医生在管理这些颅内出血后的患者时，是否启动抗凝治疗带来了两难的选择。因此，评估这些高危患者使用抗凝剂的风险与益处至关重要。幸运的是，自华法林时代以来，直接口服抗凝剂的使用改善了出血风险和获益之间的平衡。与华法林相比，直接口服抗凝血剂治疗的心房颤动患者首次发生颅内出血的风险降低了约一半。然而,直接口服抗凝剂对颅内出血后心房颤动患者进行抗凝治疗的安全性和有效性尚不清楚,因为这些患者通常被排除在随机对照试验之外。RustamAl-Shahi-SaIman及其同事在本期LancetNeurology上报道了COCOACH前瞻性荟萃分析的结果,在这个荟萃分析中采用了来自四项随机试验的个体参与者数据来评估自发性颅内出血的心房颤动患者口服抗凝的安全性和有效性。比较了出血后开始长期口服抗凝的参与者和未开始长期口服抗凝剂的参与者的数据。与以前的荟萃分析相比，这项荟萃分析的方法学更进了一步。在先前的荟萃分析中，要么将随机试验数据与观察性队列研究的结果相结合,要么使用综合治疗效果的估计值来代替个体参与者数据。COCOACH的进一步优势在于，个体参与者的高质量数据的方法是严格的，荟萃分析遵循了预先指定的方案和统计分析计划。这些发现很重要，因为它们可以用来指导临床实践。该荟萃分析纳入了412名个体参与者的数据（212名启动口服抗凝治疗,200名未启动），这些个体参加了四项随机对照试验之一：SoSTART、apacheafsNASPAF-ICH和ELDERCARe-af。大多数启动抗凝的参与者使用了直接口服抗凝剂，避免抗凝的参与者使用了抗血小板药物或者未使用抗血栓药物。与避免抗凝相比，口服抗凝治疗并没有显著降低主要结局指标（任何卒中或心血管死亡）（212例中有29例14%,200例中有43例22%;合并危险比0.6895%Q0.42-1.10然而，口服抗凝明显降低了发生严重缺血性心血管事件的风险，但出血事件没有差异。此外，启动抗凝剂与避免抗凝剂患者在全因死亡、1年后的死亡或依赖性方面没有差异。结局没有任何差异的原因可能与样本量太小有关，未来的荟萃分析将需要更大的样本量，以确定口服抗凝是否能减少颅内出血后心房颤动患者的缺血性和出血性主要心血管事件以及不良功能结局（死亡或依赖性有资格纳入本荟萃分析的五项试验正在进行中：STATICHxA3-ICH.ASPIRE.ENRich-AF和Prestigeafo这些试验的结果将被纳入到cocoach荟萃分析的更新中，有助于阐明抗凝对这些高出血风险人群的有益或有害影响。Al-Shahi-Salman及其同事的荟萃分析有几个局限性，有些问题没有得到解答。首先，颅内出血后何时开始抗凝的最佳时机，这不仅有助于预防栓塞性卒中，也有助于避免复发性颅内出血，但由于荟萃分析纳入试验的差异很大，这个问题无法回答。其次，颅内出血的严重程度、体积和位置会影响复发和结局，但现有数据无法解决这些不确定性。第三个限制是非白人种族的代表性不足，作者承认这一点，因为不同种族的脑出血风险可能不同。最后，多发脑微出血和其他脑淀粉样血管病的影像学生物标志物也可能影响严重脑出血的风险。然而，荟萃分析纳入的试验没有证据表明这些影像学生物标志物可以预测直接口服抗凝剂的心房颤动和颅内出血患者发生脑出血的风险。根据目前的证据来看，为了避免增加房颤合并颅内出血患者发生田可卒中或不良结局的风险，出血风险较低的患者应使用直接口服抗凝剂，而出血风险较高的患者应使用低剂量直接口服抗凝剂。了解卒中、主要心血管事件和不良预后的风险对于确定心房颤动合并颅内出血患者的抗凝禁忌证和左心耳闭合术的指征至关重要。人们热切地期待着为这些患者的卒中和不良预后开发一个有用的评分系统。文献出处：Al-ShahiSalmanRzStephenJ1TierneyJF,LewisSGNewbyDE,Parry-JonesAR,WhitePMzConnollySJzBenaventeORxDowlatshahiD,CordonnierClViscoliCM,ShethKN,KamelH,VeltkampRzLarsenKT,HofmeijerJzKerkhoffHzSchreuderFHBMzShoamaneshA,KlijnCJMzvanderWorpHB;CollaborationofControlledRandomisedTrialsofLong-TermOralAntithromboticAgentsAfterSpontaneousIntracranialHaemorrhage(COCROACH).Effectsoforalanticoagulationinpeoplewithatrialfibrillationafterspontaneousintracranialhaemorrhage(COCROACH):prospective,individualparticipantdatameta-analysisofrandomisedtrials.LancetNeurol.2023Dec;22(12):1140-1149.doi:10.1016S1474-4422(23)00315-0.Epub2023Oct12.PMID:37839434.
