NCCN 肿瘤临床实践指南-直肠癌中文版2020v1q正式版.docx

NCCNNationalComprehensiveCancerNetworksNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)直肠癌2020 Vl2019.12.19Continue从医二十载与肿瘤打交道二十年译者有话说宋永春，西安交大一附院肿瘤外科，副主任医师西安交通大学肿瘤学博士美国乔治华盛顿大学博士后经历立志付出毕生精力与肿瘤顽疾做斗争同时热衷公益事业，是NCCN指南者软件创始人发明最简单易用的方法传播肿瘤规范化诊治知识“掌控”“指滑”之间不再需要全篇掌握最新版指南就能以最新原则指导诊治通过提高相关医生水平，帮助更多患者，是我们的理想。译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧!REC-I译者提醒：以下内容在NeCN指南者后台也进行了同步更新，您可随时进入指南者免费查阅!te. x<cftft. co(SIrMmtf考“Mwr*tsF<mHfAv 壑 Emt a-UCMUMVWttB498MaBMC*4aAiMnrt.E.*EW<x，:GMMHMeHlAt)AftDBfHBHACZISCSB!"；»：«T/'-ItVtiieiuiIMMiii.mtrtaavr<Ascrr<0*m*9mmREC-I译者提醒：上述知识无常通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧!2020.改NCCN指南丁直肠癌2020.V1v3版的更新要点2020.WL版相对于2019.v3版的更新要金1.移除“伊立替康+西妥昔单抗或帕尼单抗+维莫非尼（BRAFV600E突变阳性）”2.更新参考文献二、REC-I1.检查，新增“MMR/MSI检测"（REe-2同样修改）2.新增脚注f：见病理学原则REC-B8of9三、REC-21 .检查，第五个栏目删除：直肠硬镜2 .多学科评估中增加“包括正式的手术评估”3 .最后丁餐目删除“考虑”二字4 .临床分痴城后一个栏目修改：T3,N任意，且侵犯或威胁CRM四、REC-31.经月2.在化3.pT3,NO,删除pT2探病首选胃防獭治疗新增：FOLFOX或CAPEOX（对于切缘阴性修改）五、REC-51 .更新脚注w：”等待和观察”-一种在有经验的多学科中心进行的一种非手术（化疗和放疗）的管理方法。六、REC-61.新辅助化疗中新增mfolroxiri（用于T4,n+）”方案2 .新增脚注y：部分病人可以考虑进行术中放疗（IORT）,详情见放疗原则REC-E七、REC-71.检查新增:八、RER1内J,“对于存在肝脏潜在可切除病变的病人，考虑肝脏MRI”聪且进展的治疗方案：短期放疗改为姑息放疗（首选）符梗阻的主要治疗更新：绕过即将放生的梗阻H-一、REC-13译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧!REC-I达拉非尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAFV600E突变阳性）康奈非尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAFV600E突变阳性）2.新增脚注pp.对于接受靶向治疗的患者，患者发生感染的风险、监测和预防建议,3.新增脚注qq.生物治疗仅用于对新辅助治疗有良好反应的继续治疗。十三、REC-B3of91 .病理分期中新增第三部分：肿瘤出芽十四、REC-B5of91.MSl或MMR检测修改第？子栏目：MMR或MSI检测推荐在所有新诊断的结肠癌患者中进行£栏目：MSI检测应当通过PCR或NGS检测进行，后者在有必兰目：在有明显的家族遗传背景时，在基于BRAFV605嵬见NcCN癌症相关感染的预防和治疗指南的uINF-A"o修改第修引十五、1.新增CCN遗传/家族高风险评估：直结肠需要确认RAS和BRAF基因型的情况下尤为适用。揶查时要尤为小心。十六、REC-CIof31.经腹切除，治疗原则，新增第一个和第三个子栏目。十七、REC-C2of31.转化为可切除或可消融病灶的评估更新十八、REC-E放疗原则1.一般原则第二个栏目更新：肝或肺转移瘤数目局限为几个时，消融放疗可使用于高度选择的病例或者临床试验十九、REC-F1of131.在患者适合深度治疗中的初始治疗中移除下列治疗方案：单必（首选灌注）土贝伐单抗卡培他滨土贝伐匕台疗的患者的初始治疗中新增下列方案：朱单抗或拉帕替尼D（HER2扩增和RASWT）方新增“进展”IO果之前用过氟嚅一，见REC-F5of13”5.新增脚注g：对于身体条件比较好的患者强烈考虑FolfoxiriL将先前用“Folroxiri”改成先前用“奥沙利钳和伊立替康”二十二、REC-F5Of131 .后续治疗新增下列方案:达拉非尼+trametinib+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAFV600E突变阳性）康奈非尼+binimetinib（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAFV600E突变阳性）二十三、REC-F9Of131.新增下列的剂量方案： IROX+贝伐单抗贝伐单拧95mgkgIV第一天每三）翁飞 静鳖滴注5-FULV+贝伐单抗贝伐kgIV第天每两周SM二十四、REC-F10of131.新增下列方案 伊立替康+贝伐单抗伊立替康18Omgm2IV第一天贝伐单抗5mgkgIV第一天每两周重复一次或伊立替康300-350m2IV第一天贝伐单抗7.5mgkgIV第一天每三周一次IV第一天一天1.纳武单抗+易普利姆玛新增下列方案一、总体修改L在贝伐单抗下新增脚注：一种FDA批准的生物类似物可以替代贝伐单抗2.在曲妥珠单抗下新增脚注：一种FDA批准的生物类似物可以替代曲妥珠单抗二、REC-71.检查，第七个栏目更新：确定肿瘤的RAS和BRAF突变以及HER2的扩增情况（分开检测或者作为NGS中的一部分）2.更新脚注y：如果已知RAS/RAF突变，可以不做HER2检测。NGS有能力分辨出少见的突变和融合基因。三、REC-12L移除脚注y2.更新脚我：确定肿瘤的RAS和BRAF突变以及HER2的扩增情况（分开检测成 评估原则 REC-B 5 of 7-KRAS, NRAS, BRAF 突变和 MSI/MMR 检测）。NGS岁M帕妥珠单抗或拉帕替尼（ HER2扩增和RASWT）现在彰R （2五、REC-F 9 of 131.曲2.恩曲替力NGS中的一部分）。如果已知RAS/RAF突变，可以不做HER2检测。川 见病理学 £见的突变和融合基因。四、REC-FLFoLFoXIRl方案的剂量修改：5-Fu1200mgndX2天（总剂量2400mgn持续滴注时间48小时）+,自第1天开始2.欧洲研窕的剂量为320Omg/m2,美国病人表现出对5-FU比较不耐受。上述描述的剂量为适合美国病人的剂量。六、REC-F11of131.新增恩曲替尼的方案以及参考文献一、总体修改1.移除“伊立替康+西妥昔单抗或帕尼单抗+维莫非尼（BRAFV600E突变阳性）”2.多学科评估中增加“包括正式的手术评估”LMSI或MMR检测1 .经腹切除删除pT2疾病首选2 .在化疗/放疗后新增分支3 .pT3,NO,MO后的辅助治疗新增：FOLFoX或CAPEoX（对于切缘阴性的近端肿瘤）（REC-4同样修改）五、REC-51.更新脚注w：“等待和观察”-一种在有经验的多学科中心进行的一种非手术（化疗和放疗）的管理方法。六、REC-61 .新辅助化疗中新增“Folroxiri（用于T4,n+）”方案2 .新增脚注y：部分病人可以考虑进行术中放疗（IORT）,详情见放疗原则REC-E七、.RE蒙1.检查新懿酸于存在肝脏潜在可切除病变的病人，考虑肝脏MRl八、R6O91.不行瘤且进展的治疗方案：短期放疗改为姑息放疗（首选）1.对于已经梗阻或即将梗阻的主要治疗更新：绕过即将放生的梗阻十、REC-Il1.更新文献中的参考文献H-一、REC-131.辅助治疗广泛修改。十二、REC-141.新增下列治疗方案达拉非尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAFV600E突变阳性）康亳I（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAFV600E突变阳性）2.新增脚注pp.对于接受靶向治疗的患者，患者发生感染的风险、监测和预防建议，见NeCN癌症相关感染的预防和治疗指南的“INF-A”。十五、REC-B 6 of 9消融放疗可使用于高度选择的病例或者临床试NCCN指南一直肠癌2020.V1MMR或MSI检测推荐在所有新诊断的结肠癌患者中进彳NCCN遗J。家族高风险评估：直结肠检测应当通过PCR或NGS检测进行，后者在有转移要确认RAS和BRAF基因型的情况下尤为适用。明显的家族遗传背景时，在基于BRAFV600突变而理Z集筛南耍尤为小心。1.新增页面十六、REC-C1of31.经腹切除，治疗原则，新增第一个和第三个子栏目。十七、REC-C2of31.转化为可切除或可消融病灶的评估更新十八、REe-E放疗原则1.一般原则第二个栏目更新：肝或肺转移瘤数目局限为几个时,验十几、REC-F1of131.在患者懿深度治疗中的初始治疗中移除下列治疗方案：*FULV（首数灌注）土贝伐单抗卡培他滨士贝伐单抗2 .对于京型患者的初始治疗中新增下列方案：（曲妥珠单抗+帕妥珠津城或拉帕替尼）（HER2扩增和RASWT）3 .患者不适合湿度治疗后新增“进展”4 .功能状态好转后新增“如果之前用过氟嚏咤，JJlREC-F5of13"5 .新增脚注g：对于身体条件比较好的患者强烈考虑Folfoxiri二十、REC-F2of131.新增链接至NCCN姑息治疗指南二H-一、REC-F4of131.将先前用“F0LR0XIRI”改成先前用“奥沙利伯和伊立替、REC-F5of13IROX+贝伐单抗（西妥昔单抗或帕尼单抗）（西妥昔单抗或帕尼单抗）(BRAFV600E突变阳(BRAFV600E突变阳.A顶伐第大 峥卞，伐单抗贝伐单抗5mgkgIV第一天每两周重复一次二十四、REC-F10of131.新增下列方案 伊立替康+贝伐单抗伊立替康180mgm2IV第一天贝伐单抗5mgkgIV第一天每两周重复一次或伊立醒/00-3500?IV第一天贝伐单tmgkgIV第一天每三鳖复一次 伊阿帕西普伊立替?i璃L天阿帕西普4mgkgIV第一天每两周重包一次二十五、REC-Fllof131 .纳武单抗+易普利姆玛新增下列方案纳武单抗480mgIV每四周一次2019.v3版相对于2019.v2版的更新内容包括一、总体修改L在贝L移除脚注yNGS中的一部分）：一种FDA批准的生物类似物可以替代贝伐单抗下新增脚注：一种FDA批准的生物类似物可以替代曲妥珠单抗:确定肿瘤的RAS和BRAF突变以及HER2的扩增情况突变，可以不做HER2检测。NGS有能力分辨NCCN指南一直肠癌2020A/1I瘤的RAS和BRAF突变以及HER2的扩增情况（分开检测，KRAS,NRAS,BRAF突变和MSI/MMR检测）。NGS有能手为NGSW勺一部分）。如果已知RAS/RAF突变，可以不做月?R2叔出少见的嵯变和融合基因。四、REC-Fi-.i之后6mgkg IV共21天1.曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或拉帕替尼（HER2扩增和RASwT）现在改为（2A类）推荐。2 .恩曲替尼增加至脚注i五、REC-F9of131.FoLFOXIRl方案的剂量修改：5-Fu1200mgnd义2天（总剂量2400mgm2,持续滴注时间48小时）+,自第1天开始2.欧洲研究的剂量为3200mgm2,美国病人表现出对5-FU比较不耐受。上述描述的剂量为适合美国病人的剂量。六、REC-F11of131.新增恩曲普尼的方案以及参考文献2019.v2避吧对于2019.vl版的更新内容包括进展魂修鳖声的系统治疗一、REC-F（2of新tQ型后续治方案O曲妥蠲单板（HER-2-扩增和RAS野生型）（2B类推荐）。曲妥单抗+拉帕替尼7hER-2扩增和RAS野生型）（2B类推荐）（REC-F3,4,5,6同样修改）新增脚注p:如果之前未使用过HER2抑制剂。二、REC-F（11of13）1.新增下列剂量方案。曲妥单抗+帕妥珠单抗（HER-2-扩增和RAS野生型）曲妥单抗8mgkgIV负荷剂量第1周期的第1天840mgIV负荷剂量第1周期的第1天IV共21天尼（HER-2扩增和RAS野生型）负荷剂量第1后期的第1天1.在出现KRAS和NRAS检测的地方，添加将BRAFWT作为治疗的指征。二、REC-I1.标本破碎，切缘不能评估，不良的组织病理特征增加下列的检查：直肠硬镜;胸部CT和腹部CT/MRI;血常规，生化，CEA;盆腔MIR增强或不增强;直肠内超声（当MRI禁忌时，或者考虑浅表疾病时）；如有需要,术前请造口治疗师行造口定位和宣教;不推荐PET/CT.三、REC-21.可以切除的直肠癌第7个栏目修改：盆腔MRI增强或不增强第与作栏目修改:直肠内超声（当MRI禁忌时,.新增NlI誉查室学科团估的病人讨论保留生育的可能性和风险四、於1.伴宥高风险的pTl或pT2,NX化疗/放疗为了表述清楚：经腹切除（有疾病证据时）。五、REC-51.新增治疗选项短期放疗后进行12-16周的化疗OFOLFOX（首选）或CAPEoX（首选）或5-FU/四氢叶酸或卡培他滨2.脚注t新增:短期放疗不适用于低位肿瘤，即距离肛缘小于5cm者。（REC-6同样修改）,考虑改道术或切除。（见REC-IO）：盆腔MRl增强或不增强查应该包括NTRK基因融合。（REe-12同样修改）1.不可切除的同期肝转移和/或肺转移：增加下列的治疗选项：FOLFOXIRI±贝伐单抗或西妥昔单抗（F0LF0XIRI联合应用为2B类推荐）（仅在KRAS/NRAS/BRAFWT基因十、REC-B 4of 71.前哨淋巴结和免疫组化微卫星检测型和,E礴1年时结肠镜检。NCCN指南一直肠癌2020A/1第一个栏目修改：前哨淋巴结检出后可以进行更详细的组织学和/或免疫组化检查以明确是否存在转移癌。免疫组化发现的单个肿瘤细胞或多个层面的HE染色和/或肿瘤细胞团块V02mm被称为孤立的肿瘤细胞（PN0）。有文献报道对其进行为切片三染色和/或G染色检<GK阳性的细胞是更详细的方法之一ZU第八版AJCG癌症分期手据提出l微转移定义为10到20个的直径呈0.2的癌细胞的细胞簇，且建决这些远处徼转移应当被当作标准的阳性结节U-但在学者对提出挑战：一些学者认为夬小不痛版AJCC癌症分期手册将微转移块定义为直径20.2mm的肿瘤细胞团块或者一簇数量为10-20个的肿瘤细胞，而且推荐将这些微转移灶当做标准的阳性淋巴结来进行处理（pN+）OH前魅前哨淋巴结以及仅用IHC检测癌细胞的方法仍属研究性质，其结细胞者较叠但是其他的研究并没有发现这一预后差异。在某些研究y十一、C-B5OY1.KRAS和BRAE突变检测<.?螂伴有转移性结直肠癌的患者应该进行RAS3城第一训缶床决策时应十分谨慎。有一些研究证明在II期结肠癌中，IHC.发盘角蛋白阳性工为孤立的肿瘤细胞认为是微转移灶。K裹变基因型的检测，可以独立的进行检测，也可以包括在generationsequencing）中一起进行。2.微卫星不稳定（MSl）或错配修复（MMR）检测第二个栏目修改：在MLHl缺失中存在BRAFV600E突变在绝大多数情况下会排除LyllCh综合征的诊断。但是大约有1%的有BRAFV600E突变（而且缺失MLH-D的肿瘤是Lynch综合征。在BRAFV600E突变的者中，有明显家族史的病例，应该谨慎地进行胚系突变筛查来排除林奇综合征。新增第六个栏目：免疫组化指的是对四种在Lynch综合征时突变的错配修复基因（MLH1,MSH2,MSH6和PMS2）的蛋白进行染色。正常的免疫组化结果是指四种MMR蛋白都正常的表达。缺少一种或以上的蛋白为异常或阳性的免疫组化。应当注意的是，当免疫组化报道为阳性的时候，指的是错配修复蛋白的缺失，而不是指的错配修复蛋白的存在。注意：正常指蛋白染色为正常，异常为蛋白染色的缺失。当免疫组化提示缺失任何一种MMR基因表达时，提示进行进一步的基因检测（对表达缺失的基因进行突变检测）。异常的MLHl后应该进行BRAFV600E突变检测。BRAFV600E突变的发生率与散发性癌症一致。然而，约有1%的MLH-I缺失的林奇综合征患者可表达BRAF V L 突变。如果能在直肠内充分的显露肿瘤，对于更近端的病灶也可IV栏目®壁刀医生应该在手术前进行直肠指诊±硬镜或软镣检杳第二个栏目修改：切除原发肿瘤并且保证足够的周缘和远端的距离。葩技术来切除，例如经肛显微镜手术，或经肛的微创至4触爵V疾病）来对病灶下缘进行评估。在不影响肿瘤切除的情况下，考虑到患者的生活质量和器，也能，尽量暨留患者括约肌和器官的完整性。半足量的新辅助放化疗后，应在512周内进行手术期的二二二二二,：二二一/-二IBS.短期的新辅助放疗，手术可以在37天或48周进行。：新增栏目：全肠系膜切除是一种标准的根治性结肠癌切除术。TME降低了阳性切缘和局部复发率。移除栏目：减少环周切缘的阳性率4.经腹切除：淋巴结清扫第一个栏目修改：尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。不推荐对Ml的淋巴结进行广泛的切除。第二个栏目修改：如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术十三、REC-E1.治疗信息第二个栏目修改：1MRT/SBRT仅限于临床试验或特定的临床情形，如之前接受过放疗后复发患者的再放疗，解剖位置特殊患者的放疗,有局部寡转移灶的患者。整区域：第一个子栏目修改。放疗理珊该包括肿瘤以及瘤床同时包括25cm的边缘，直肠系膜，舐前配域：第个子栏目修改十四1.将2of12一.一一S羟治疗中：1.-达拉非尼+tramenlj11（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAFV600E突变阳性）淋巴结。T4肿瘤累计到前结构时，应当包括骼外淋巴结。康奈非尼+binimetinib（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAFV600E突变阳性）十五、REC-F3of121.增加FOLFoX+西妥昔单抗或帕尼单抗的方案给KRAS/NRAS/BRAFWT型的肿瘤。十六、REC-F9of121.新增剂量方案伊立替康+帕尼单抗（仅KRAS/NRAS/BRAF野生型）帕尼单抗6mg/kgIV60min,每两周一次伊立被康+雷莫芦单抗I8mg/kgIV60min,每两周一次IV每四周一次增朝手隔妥昔单抗（用于BRAFV600E突变阳性的肿瘤）达拉菲尼150IngPo每天两次NCCN以后每周250mgm2单抗（用于BRAFV600E突变阳性的肿瘤）2020.V1达拉菲尼15OmgPO每天两次曲美替尼2mgPO每天一次帕尼单抗6mgm2静脉输注，每两周一次康奈非尼+比美替尼+西妥昔单抗（用于BRAFV600E突变阳性的肿瘤）康奈非尼30OmgPO每天一次比美替尼45mgPO每天两次西妥昔单抗400mgm2,以后每周250mgm2康奈非尼+比美替尼+帕尼单抗（用于BRAEV600E突变阳性的肿瘤）康奈非号fQ（gPO每天一次比美普尼PO每天两次帕尼蹙6mgm2静脉输注，每两周一次拉用于域RK基因融合突变的肿瘤）拉罗普通娜两次十八、REC-F12of'2'1.新增参考文献十九、REC-G1of21.随访原则一一结直肠长期随访及护理奥沙利伯引起的神经损害：新增栏目：不推荐使用普瑞巴林或加巴喷丁2018.V：些转移HFOLFOX/CAPEOX化疗案：纳武单抗+易普利姆玛（仅d三RMSI-H）1.主要治疗REC-3of10,4of10,5of10)NCCN指隹纳武单抗+易普利姆玛（仅dMMRMST-H）（2B类）2020.V1.增加了下列的化疗方案：纳武单抗+易普利姆玛（仅d三MST-H）四、REC-F6of101.新增脚注7：这些疗法是经过FDA批准的用来治疗在经过氨嚅咤，奥沙利的，伊立替康治疗之后仍进展的结直肠肿瘤。然而有一些接受临床试验的患者并未先接受上述的三种系统治疗。37%的病人接受了纳武单抗单药治疗，24%的病人接受了易普利姆玛/纳武单抗联合作为一线和二线治疗方法，有28%和31%的病人没有接受先过上述三种系统治疗就接受了纳武单抗或易普利姆玛/纳武单抗的治疗。五、REC-F 9 of 101增加下列化疗方案：纳武单抗3mgkg （静脉滴入30min）和易普利姆玛1 mg/kg （静脉滴入30min）每三周一次，共四次，之后纳武单抗3 mg/kg或纳武单抗240mg静脉输入，每两周一次。2018.v2版相对于2018.vl版的更新内容包括：一、REC-A2of41 .重新分期:第一个栏目修改：胸部/腹部增强CT和盆腔MRI改变为胸部CT和腹部CT或MRI和盆腔MRI二、MS-I更新反应算法改动于2017.v4版的更新内容包括2018立微床试验的措辞被删除L将“经肛切除”改为“经肛局部切除”。（REC-2同样修改）。修改第五个子栏目：“胸部/腹部编腔CT”.修改第七个子栏目：“盆腔增强MRI（首选）”。修改第八个子栏目：“超声直肠镜（只有在MRl有禁忌症时，如起搏器）”。修改最后一个子栏目：移除“常规”。2 .临床分期/主要治疗将Tl-2,NO分开，来强调经肛局部切除只适用于于TLNO将T34NO或T任意,Nl-2替换为以下内容:T3,N任意，且清楚的环周切缘（CRM）（MRl发现）；Tl-2,N1-213,N任意，且侵及环周切缘（MRl发现）；T4,N任意；不可切除事增加、号鳖证实的远处转移腺癌”。j3 .增力戳主i：对于I老年患者的最佳护理方式，见NCCNGUidelineSfOroIqef4 .增力鼻H直肠指于舐骨岬到联合上缘之间IIIMRl发现的条连”的卜方°.5 .修改而y,尊应该是建立在盆腔MRl（首选）或超声直肠确挣巳治疗6 .增加脚注I：CRM通过测量肿瘤到直肠系膜筋膜的最近距离决定。清楚的CRM：距离及肠系膜筋膜和肛提肌大于Imm,且不侵犯括约肌间平面。7 .增加脚注m：CRM通过测量肿瘤到直肠系膜筋膜的最近距离决定。被侵犯的CRM,距离直肠系膜筋膜小于Imm,或对于低位第三直肠癌距离肛提肌小于Imm,或对于肛管疾病，侵及或超过括约肌见平面。8 .下列脚注因在新的影像学章节的原则中提到，故在本页删除。CT应使用静脉增强以及口服对照。如果静脉增强有禁忌，或者腹部/盆腔CT不充分，考虑腹部/盆腔增强MRl加上普通胸部CTPET/CT不能取代增强CT扫描的诊断。PET/CT仅仅可以用于评估增强CT是模棱两可的结论或患者对于任何增强均有强烈的禁忌L有高风险的Tl, NX对于：若完仝缓解无疾病证据。，将经腹切除作为首选NO, Mo单独拿?（首选静脉）：持续静滴5-FU/放疗或跑炊他滨/RT,三、REC-32.修改脚注n：“高风险的特征：切缘阳性，淋巴血管侵犯，分化差的肿瘤，sm3侵犯（侵犯到黏膜下层的下三分之一）”。,可以考虑进行“,如果肿瘤分化良好或中等程度分化且侵犯直肠可*、J：2mmF不侵及血管和淋巴，而且位于上段直肠时,7应在洽序前T仔影像检存（胸部/腹部/盆腔增强CT）,以评估对初始治疗或切除的治疗反应U术前进行影像学（胸部/腹部/盆腔增强CT）或胸部/腹部CT和盆腔MRIo（REC-4至REC-6以及REC-8至REC-Il同样修改）四、REC-51.新辅助化疗后增加短期放疗的治疗选项。2 .主要治疗在新辅助化疗的化疗/放疗后增加重新分期的选项后面跟有经腹切除的化疗/RT切除前增加“考虑分期”O燮;化疗/放疗前的分期修改辅助治疗落,N05f甲酰四氢叶酸或者卡培他滨或FOLFoX（首选）或CAPE6%cTl-3,Hl；2：FOLFOX或CAPEoXZ3 .增油如果病人接受了短期放疗，手术应该在一周内进行或题6-84 .增力Ijj赢4已敏i床上获得完全缓解的病人，直肠指检，直扁阳J验的多学科中心进行的一种非手术的管理方法。这种方式相相对于标准手术切除。局部或全身治疗失败的风险提升程度还没有被完全的证实。医生应该与病人仔细讨论其风险承受能力后再做出时候行非手术管理的决定。（REC-6同样修改）5 .移除脚注：Fernandez-MartosC,PericayC,AparicioJzetal:PhaseII,randomizedstudyofconcomitantchemoradiotherapyfollowedbysurgeryandadjuvantCapecitabineplusOxaIipIatin(CAPOX)comparedwithinductionCAPOXfollowedbyconcomitantchemoradiotherapyandsurgeryinmagneticresonanceimaging-defined,locallyadvancedrectalcancer:Grupocancerdetecto3study.JClinOncol2010;28:859-865。(REC-6同样修改)五、REC-61.本页叙述了T3,N任意，侵及CRM（MRl验证）；T4,N任意；局部不可切除或健康程度不宜手术的治疗。6 .新辅助化疗被侵犯的CRM或大块残余病变滨六、REC-7甘。因为发生心梗和其他动脉事件的风险升高期其L适合切除的直肠癌NCCN指南一直肠癌2020.V1欧16周作为治疗选项：FOLFOX/CAPEOX（首选）或5-FU/LVa分期传痴:疗：FoLFOX/CAPEOX（首选）或5-FU/LV或卡培他1.新增此页描述对于怀疑或证实远处转移病人的检查七、REC-81.同期远处转移且可切除患者的治疗推荐2 .增加脚注z：如果病变阻塞，考虑改道术（REC-9同样修改）3 .增加脚注aa：仅有有限的证据支持可用的治疗选项八、REC-91.对于同期远处转移不可切除患者的治疗推荐修改4 .增教脚Kc：在最后一剂贝伐单抗和择期手术之前最少有6周的间隔，对于大镒岁的患者来说。使用贝伐单抗也可能会影响到伤口的恢复九、RjfclO1.新时述同期单部/腹膜转移。1.增加新的情况：仅经肛切除直肠镜（还有超声内镜或增强MRI）,前两年时，每3-6月一次，之后五年每6个月一次。一年时结肠镜如果为进展行腺瘤，一年后重复如果不是进展行腺瘤，第三年重复，然后每五年一次II-IV期，移除直肠镜检查的推荐增加脚注a：所有有直肠癌的患者都应该进行家族史的调查。对于可疑有IynCh综合症，FAP和attenuatedFAP的病人，见遗传性/家族性高风险评估：结直肠癌。H-一、REC-121.孤立僮t腔/吻合部的复发如果之前未行过放疗/化疗，将术前化疗/放疗作为首选。“化疗”详细描述未“5-FU或卡培他滨”。直肠位于MRl确定的牙骨岬和耻骨联合上缘之间虚拟连'的下方第一个子栏目，第三句修改：尽管第七版AJCC癌症分期手册40将小于0.2mm的肿瘤细胞簇视为游离的肿瘤细胞（ITC）,为PNO而非转移性癌。第八版AJCC癌症分期手册提出：远处微转移定义为10到20个的直径20.2mm癌细胞的细胞簇，且建议这些远处微转移应当被当作标准的阳性结节。十五、REC-CIof31.经肛门局部切除标准：增加最后一个栏目：全厚度切除可行十六、REC-E1.增加第五个子栏目：IGRT（影像学引导）的kV影像和锥束CT应该在IMRT和SMRT的治疗过程中常规应用。2.修改第七个子栏目:十七、.RF 8 of 9L瑞格菲街最修改:“短程放疗（25Gy5次分割），放疗完成后1周内的或推迟到6-8周后的手术治疗，对于T3期直肠癌患者也是可以考虑的”第一轮：瑞格菲尼80 mg 口服，1次/天第1-7天;服1次/本第1-21天；每28天重复。9 of 9160ms 十八、 参考文，1次/天 第8-14天，之后160mg 口服1次/天 第15-21天;十九、REC-G Iof 21.治疗或疾病后遗症的管理能量保存的方式修改第五个栏目：考虑每天325mg的阿司匹林来进行二级预防增加第一个栏目：与忧虑，疼痛，神经病变，疲劳，性功能不全，见NCCN幸存者指南第二个栏目修改：慢性腹泻或失禁肠道功能改变：慢性腹泻，失禁，便频，大便干结，急迫，痉挛等栏目二，增加第二个子栏目疹口的管理-考虑痿口管理团队的参与或与提供特殊瘦口管理的健康中心相互协调合作-筛查躯体变化的忧郁（见NCCN忧伤治疗指南），以及采用躯体运动的预防方式（见NCCN生存者指南SPA-A目三，增加第二个子栏目一二十NCCN指南肠癌2020.V1&制或禁止饮酒，对于女性不能大于1杯/天，男性不大于2二H-、s-1.分期更新为AJCC癌症分期指南第八版（2017年）2017.V4版相对于2017.V3版的更新要点：REC-6 脚注t由上一版的“由RAS（KRAS和NRAS）和BRAF的基因状况决定"，修改为"由RAS和BRAF（个别或部分下一代测序（NGS）平台）基因状况决定”。这项更改同样适用于REC-7,9,IloREC-IO FLo4丛治疗选择中移除。REC-Il须切除的异时转移1个月内以FOLFOX/CAPEOX治疗过强替康+（西妥昔单抗或帕尼单抗（维克替匕泻令脚注CC由"BRAFV600E突变导致对于帕尼单抗或西妥昔单抗的反应非常不一样，修改为“BRAFV600E突变导致对于帕尼单抗或西妥昔单抗的反应非常不一样，除非伴有BRAF阻滞剂REC-A5/6KRAS,NRAS,和BRAF检测>第一条修改为“所有伴有转移性结直肠癌的患者应该进行RAS（KRAS和NRAS）和BRAF突变基因型的检测。伴有任何已知KRAS突变（2,3,4外显子）或NRAS突变（2,3,4外显子）的患者不应该给予西妥昔单抗或帕尼单抗的治疗。BRAFV600E突变导致对于帕尼单抗或西妥昔单抗的反应非常不一样，除非伴有BRAF阻滞剂微卫星不稳定（MSI）和错配修复（MMR）的检测>第五条加入：对于MSl的检测应在有可用的DGS板情况下完成，特别对于伴有转移性疾病需要RAS和BRAF基因型的情况下。脚法修改为"MMR的免疫组化和MSI的DNA分析是不同的分析方法但导致同样的生物学影响单抗或帕尼单抗（维克替比）+维罗非尼'（BRAFV同样加入REC-E3/10,4/10,5/10脚注4修改为：BRAFV600E突变导致对于帕尼单抗或西妥昔单抗的反应非常不一样，除非伴有BRAF阻滞剂.REC-E3Q令令令令令和鞍杭+维罗非尼（BRAFV600E突变阳性）伊立替康180mgm2IV每14天西妥昔单抗500mgm2IV每14天维罗非尼960mgPO每天两次（加入REC-E10/10）伊立替康+帕尼单抗+维罗非尼（BRAFV600E突变阳性）伊立替康180mgm2IV每14天帕尼单抗6mgkgIV每14天维罗非尼960mgPO每天两次派姆单抗200mgIV每3周2017.V3怠0对于2017.V2版的更新要点:一、RSC-8删B1）脚注考为：MeyerhardtJA,ManguPB,etal.AmericanxSociety皿ClinOncol2013Dec10;31(35):4465-44702）脚注“aa”：CT扫描对于高复发风险的患者（例如：淋巴结或静脉受侵，或不良分化的肿瘤）是有益的二、REC-IO删除脚注“dd”：在这方面的治疗用药方面缺乏大量的证据三、REC-Il修改脚注“ff”：有增加的证据显示BRAFV600E突变使对于帕尼单抗或西妥昔单抗有治疗反应，作为单独应用或与细胞毒药物联合使用,四、REC-C1/12效果非常不一样初5-FU/LV新增注释“首选灌注”删除脚注“+”：NCCN建议化疗医嘱以24小时为单位（如1200mgm2d共2天，而不是2400mgm2每46小时），以最大程度减少医疗差错。五、REC-E1/10FoLFOX或CA