校验申请表.doc

-省放射诊疗许可校验申请表申请单位：公章填表日期：年月日 省卫生厅制填 写 说 明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构根本情况及申请许可容由医疗机构填写。三、表中 “法定代表人负责人，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应中选择与申请容相符的方框中打 。五、射线装置的 “主要参数是指*射线机的电流mA和电压kV、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量、“ 最大等效日操作量应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 医疗机构保证书本申请表所申报的容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承当由此造成的一切后果。医疗机构盖章 法定代表人负责人签字：年 月 日 年 月 日放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称地 址法定代表人负责人邮 编法定代表人负责人身份证组织机构代码或社会信用代码联 系 人电 话传 真许可证编号放射工作人员数医疗机构执业许可证 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日许 可 项 目 放射治疗立体定向*刀治疗立体定向刀治疗医用加速器治疗其他放射治疗工程钴-60机治疗后装治疗敷贴治疗核医学PET-CT影像诊断SPECT影像诊断其他核医学诊疗工程籽粒插植治疗放射性药物治疗介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗*射线影像诊断*射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它*射线影像诊断乳腺*射线影像诊断普通*射线机影像诊断牙科*射线影像诊断提 交 资 料1、?放射诊疗许可证?正、副本原件； 2、?省放射诊疗许可校验申请表?；3、 放射诊疗设备、人员清单及变动情况； 4、 验证年度放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告； 5、 放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业安康检查和教育培训情况； 6、?医疗机构许可证?副本 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所 KV/ mA非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期. z.-放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果防护知识培训时间考核结果个人剂量填表人： 单位公章 年 月 日. z.-说明：1、 放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告必须是合格的2018年的检测报告。2、 放射工作人员个人剂量监测必须是2017年第三季度、第四季度、2018年第一季、第二季度的检测报告，全部放射工作人员2016年及以后的职业安康检查报告、培训合格证。2018年第二季度个人剂量检测报告在监视所3、 校验需要资料必须是原件，可以快递邮寄到区卫生监视所或来人直接送达。. z.