中西医结合外科学-泌尿、男性生殖系统疾病.docx

中西医结合外科学-泌尿、男性生殖系统疾病泌尿系结石西医病因病理一般认为尿中晶体过多（超饱和状态、草酸盐、尿酸盐、磷酸盐等）或晶体聚合抑制物质（焦磷酸盐、黏多糖、多肽、尿素等）减少，以及成核基质的存在是形成结石的三个主要因素。1 .结石的成分与性质（1）草酸盐（钙）结石含钙多，棕褐色，坚硬，粗糙不规则，呈桑甚状，X线片上显影佳，多在上尿路发生。（2）磷酸盐结石（钙、镁、铉）灰白色、黄色或棕色，质脆，表面粗糙，多形成鹿角状，X线片上显分层影。（3）尿酸盐结石黄色或红棕色，质硬，表面光滑，X线片上不显影，多在肾、输尿管发生。（4）胱氨酸结石淡黄或黄棕色，X线片上不易显影。注：尿酸盐结石和胱氨酸结石B超下可见强光团。2 .结石所在的部位（1）肾结石原发，位于肾盏或肾盂，单个或多个，可呈鹿角状（铸状）。（2）输尿管结石多来源于肾脏，可滞留于输尿管任何一段，以三个生理狭窄部为多见。（3）膀胱结石小儿及老人多为原发，其余多来自上尿路，逐渐增大，可形成尿路中最大的结石。（4）尿道结石多来源于膀胱。3 .结石引起的损害（1）直接损害结石较大而表面粗糙，易使黏膜损伤，形成溃疡，黏膜受到结石长期刺激可生成息肉，甚至癌变。（2）梗阻结石以上的输尿管、肾积水，被动地代偿性扩张、变性，乃至肾功能损害。（3）感染尿路被结石梗阻，尿液滞留，易继发感染，如肾盂肾炎、脓肾、肾周围炎、膀胱炎等。临床表现与检查（一）临床表现1 .上尿路结石包括肾脏结石和输尿管结石。疼痛、血尿、梗阻。2 .下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。（1）膀胱结石：排尿突然中断，疼痛，可放射至阴茎头部和远端尿道，改变体位后可缓解症状。（2）尿道结石：突发性尿线变细、尿流中断，甚至急性潴留。有时伴排尿痛，并放射至阴茎头部。（二）实验室及其他检查3 .实验室检查（1）尿常规可见红细胞；PH值对判断结石成分有积极意义。（2）尿培养在合并感染时，可确定致病菌，并通过药敏试验指导用药。（3）血、尿生化测定血与尿中的钙、磷、尿素氮及肌醉清除率等，如有异常时，有助于分析结石形成的原因，并了解结石对肾功能的影响。（4）结石成分分析将已排出或取出的结石进行成分分析，确定其类型，可为以后的防治提供参考。4 .影像学检查(1)腹部平片(KUB)：必要时可摄侧位片或断层片，以助确诊。(2)静脉尿路造影(IVP)：确定有无梗阻及结石与尿路的关系。(3) B型超声波检查(BUS)：有助于阴性结石的诊断。(4)放射性核素检查：可显示有无梗阻，梗阻的部位、程度。(5)逆行性肾盂造影：有助于了解尿路是否通畅、是否有阴性结石存在，同时也有助于肿瘤的鉴别。(6) CT检查。西医治疗(一)一般治疗1 .大量饮水保持每天尿量在200OnII以上是预防结石形成和增大的最有效方法。2 .调节饮食与尿PH值含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物；尿酸结石不宜服用动物内脏等高喋吟食物；对尿酸和胱氨酸结石者可口服枸椽酸钾、碳酸氢钠，以碱化尿液；感染性结石者可口服氯化钺酸化尿液，有预防作用。3 .控制感染结石梗阻时易继发感染，应进行尿液细菌学检查，并选择敏感抗生素抗感染治疗。(二)肾绞痛的治疗结石性肾绞痛疼痛剧烈，应及时处理。可选择下列方法：消炎痛栓1粒，塞肛；阿托品0.5mg,肌注；哌替咤50mg,肌注；黄体酮20mg,肌注；针刺肾俞、足三里、三阴交、京门等。(三)体外冲击波碎石(ESWL)适用于直径W2.5cm的上尿路结石。禁忌：远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器、血肌酊2265UnIOl/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等。若需要再次治疗，原则上应在一周以后。(四)手术治疗1 .腔镜手术2 .开放手术中医辨证论治(增加内容，了解)结石表面光滑、横径VlCnb双侧肾功能正常，无尿路狭窄、畸形，可采用本法治疗。(1)湿热蕴结证主证：腰痛，少腹急满，小便涩痛难忍，淋沥不爽，口干欲饮，舌红，苔黄腻，脉弦细。治法：清热利湿，通淋排石。方药：八正散加减。(2)气滞血瘀证主证：腰腹酸胀或隐痛，时而绞痛，局部有压痛或叩击痛，舌暗或有瘀斑，苔薄白或微黄，脉弦紧。治法：行气活血，通淋排石。方药：金铃子散合石苇散加减。3 .肾气不足证证候：腰酸坠胀，疲乏无力，病程长久，时作时止，尿频或小便不利，夜尿多，面色无华或面部轻度浮肿；舌淡，苔薄白，脉细无力。治法：补肾益气，通淋排石。方药：济生肾气丸加减。睾丸炎与附睾炎西医病因病理（一）病因1.逆行感染致病菌经输精管逆行入附睾引发炎症。2 .尿液逆流前列腺切除术或经尿道前列腺电切术后，射精管向前列腺窝开口,排尿时尿液经输精管逆流至附睾，引发炎症。3 .淋巴感染致病菌经淋巴管进入输精管的壁层和外鞘而感染附睾。4 .血行感染5 .急性非特异性睾丸炎多由附睾炎累及形成，而腮腺炎则是导致单纯睾丸炎最常见的病因。（二）病理（了解）1.睾丸炎急性非特异性睾丸炎时，睾丸可呈不同程度增大、充血，阴囊壁水肿。镜下见多个局灶性坏死，多核白细胞浸润。曲细精管有炎症、出血、坏死，甚至形成睾丸脓肿。腮腺炎性睾丸炎时，肉眼见睾丸明显肿大，呈蓝色，间质水肿，血管扩张；大量分叶核粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞浸润，曲细精管扩张，腔内有炎性细胞。6 .附睾炎急性附睾炎早期为蜂窝织炎，常首发于附睾尾部，小管上皮水肿，管腔内充满脓性分泌物，炎症进而芟延体部及头部，导致整个附睾肿胀。肉眼见附睾绷紧、肿胀，表面布满充血的血管。血管周围有炎性细胞浸润，血管渗出增加，管腔内充满大量分泌物。后期可继发纤维化，瘢痕组织可使管腔狭窄，甚至闭合形成硬结。慢性附睾炎时，病变常局限在附睾尾部，纤维组织增生，呈结节性改变。诊断与鉴别诊断（一）诊断结合典型临床表现及实验室检查可作出诊断。急性附睾炎全身症状以起病急、发热、寒战为主；局部症状以附睾肿大、疼痛、灼热，疼痛放射至下腹部及腹股沟为特征。血常规检查示白细胞总数明显增高。慢性附睾炎一般症状较轻，需结合病史、体征作出诊断。睾丸炎诊断应结合病史及临床表现，腮腺炎与附睾炎病史对其诊断有参考价值。（二）鉴别诊断1 .睾丸扭转常发生于青少年，局部症状明显，睾丸精索疼痛，放射至下腹部及腹股沟，阴囊皮肤可红肿发热。全身症状较轻，体温及白细胞偶有升高，尿常规检查正常。体检可见睾丸上移，有明显压痛，附睾不在正常位置，阴囊抬高试验阳性。2 .结核性睾丸炎多为慢性，附睾逐渐增大，疼痛不明显。寒性脓肿破溃后形成的窦道可长期不愈。3 .睾丸肿瘤多为无痛性肿块。肿瘤内出血时可引起睾丸及附睾疼痛。触诊可区分肿瘤与正常附睾，尿及前列腺液常规检查可正常。4 .嵌顿性疝腹股沟斜疝坠入阴囊引起嵌顿时，需与睾丸炎鉴别。疝块常在剧烈活动后嵌顿不能回纳，睾丸无触痛。西医治疗（一）一般治疗（休息+对症）急性期应卧床休息，托起阴囊，口服止痛退热药物，避免性生活与体力活动；慢性期合并前列腺炎的患者，可配合采用热水坐浴等疗法。注意保持会阴部清洁，避免睾丸损伤。（）药物治疗根据细菌培养及药敏试验选择有效抗生素。腮腺炎性睾丸炎抗生素治疗无效，以对症治疗为主，必要时用退热止痛药。（三）外治法（先冷后热敷）早期可用冰袋敷于阴囊，以防止肿胀；后期用热敷，可加速炎症消退。附睾疼痛严重的患者可用0.5%利多卡因行精索封闭。中医辨证论治1 .湿热下注证证候：一侧或双侧睾丸、附睾肿胀疼痛，阴囊皮肤红肿疼痛，痛引小腹。伴恶寒发热，头痛，口渴，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，解毒消肿。方药：龙胆泻肝汤加减。2 .火毒炽盛证证候：果丸肿痛剧烈，阴囊红肿灼热，若脓成则按之应指，高热，口渴，小便黄赤短少。舌红苔黄腻,脉洪数。治法：清火解毒，活血透脓。方药：仙方活命饮加减。3 .脓出毒泄证证候：脓液溃出，色泽黄稠，睾丸肿痛减轻，热退或仍微热；或脓液清稀，创口不收，身困乏力。舌红，苔白，脉细或细数。治法：益气养阴，清热除湿。方药：滋阴除湿汤加减。4 .寒湿凝滞证证候：睾丸坠胀隐痛，遇寒加重，自觉阴部发凉，可伴腰酸、遗精，舌淡苔白润，脉弦紧或沉弦。治法：温经散寒止痛。方药：暖肝煎加减。前列腺炎临床表现与检查(一)临床表现1 .急性细菌性前列腺炎(1)全身炎性症状起病突然，发热寒战。血液中白细胞计数明显增高。(2)局部症状腰版部、会阴或耻骨上、腹股沟处坠胀、疼痛，排便或久坐后加重，可向腰背、下腹部、大腿放射。(3)尿路症状尿频、尿急、尿痛、尿滴沥、排尿不尽及尿道脓性分泌物。(4)直肠症状里急后重，尿道口溢出白色黏液。(5)性功能障碍性欲减退，阳痿，血精，性交痛。(6)前列腺触诊可触及肿大前列腺，触痛明显，整个或部分腺体坚韧，急性期不宜做前列腺按摩。2 .慢性前列腺炎(1)疼痛：程度较轻，多为胀痛、抽痛，主要在会阴及腹股沟部，可放射至阴茎、睾丸、耻骨上和腰瓶部，有时射精后疼痛和不适是突出特征。(2)尿路症状：轻度尿频、尿急、尿痛，夜尿多，排尿时尿道内有异常感觉，如发痒、灼热、排尿不尽。(3)尿道口滴白：多在尿末或大便时，于尿道口溢出白色黏液。还可于早起及运动后发生。(4)性功能障碍：早泄，血精，性欲减退，性交痛，不育。（5）前列腺触诊：腺体大小多正常或稍大，两侧叶不对称，表面软硬不均，中央沟存在。严重时前列腺压痛阳性，腺体硬度增加或腺体缩小。（二）实验室及其他检查1 .一般检查（1）尿三杯试验:前列腺炎患者第一杯有碎屑和脓尿；第二杯较清晰；第三杯混浊，其中细菌和白细胞增多。（2）前列腺液检查：显微镜下检查，每高倍视野白细胞10个以上或小于10个伴有成堆脓球，卵磷脂小体减少。（3）前列腺液培养：可以鉴别细菌性和非细菌性前列腺炎。（4）前列腺液PH值测定：慢性前列腺炎时PH值明显升高。2 .特殊检查（1）免疫学检查：急性前列腺炎患者前列腺液IgA和IgG水平增高，慢性患者的前列腺液IgA增加最明显，其次为IgG。（2）细菌学检查：细菌性前列腺炎患者ESP和VB3的细菌计数高于VBl和VB2；非细菌性前列腺炎患者的四种标本均无细菌。西医治疗（一）一般治疗合理安排生活起居，加强身体锻炼，增强体质，性生活有规律。注意饮食，不吃刺激性食物，禁酒戒烟，适量多饮水，保持大便通畅。避免久坐、久骑，注意休息。（二）抗生素治疗急性细菌性前列腺炎患者对抗生素反应较好。首选复方新诺明（TMP-SMZ）o该药能在前列腺液中保持较高浓度，抗菌效果显著。噬诺酮类抗生素治疗慢性前列腺炎效果较好，此类药物抗菌谱广，前列腺内浓度比血清高。（三）心理治疗解释病情，增强患者信心，消除其顾虑，必要时应用镇静剂。（四）外治法1 .前列腺按摩（1）急性前列腺炎禁忌采用。（2）慢性前列腺炎时按摩可改善局部血运，排出腺体内炎性分泌物。2 .熏洗坐浴疗法对充血性前列腺炎疗效肯定。温水坐浴和药物可促进盆腔的血运，改善局部微循环，促使炎症吸收。3 .药物离子透入疗法选择高敏、广谱抗生素或中药制剂，经直肠内或耻骨联合上直流电药物导人治疗慢性前列腺炎，疗效满意。4 .其他疗法如针灸、敷贴疗法、直肠内给药法和物理疗法等。中医辨证治疗（1）湿热下注证主证：尿频、尿急、尿痛，尿道灼热感，排尿不利，尿末或大便时滴白，会阴、少腹、睾丸、腰舱坠胀疼痛。伴发热、恶寒、头身痛楚等。治法：清热利湿。方药：八正散或龙胆泻肝汤加减。（2）气滞血瘀证主证：病程长，少腹、会阴、睾丸坠胀疼痛，感觉排尿不净。舌质暗或有瘀斑,苔薄白，脉弦滑。治法：活血化瘀，行气止痛。方药：前列腺汤加减。（3）阴虚火旺证主证：腰膝酸软，头晕目眩，失眠多梦，五心烦热，遗精或血精，排尿或大便时有白浊，尿道不适。舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火。方药：知柏地黄汤加减。（4）肾阳虚衰证主证：腰膝酸痛，手足不温，小便频数，淋漓不尽，阳痿早泄。舌淡胖，苔白，脉沉细。治法：温补肾阳。方药：济生肾气丸加减。前列腺增生症临床表现与检查（一）临床表现1 .症状多于50岁后出现症状，尿频、夜尿次数增多，进行性排尿困难（是前列腺增生最重要的症状）,血尿,尿潴留。2 .体征直肠指检可于直肠前壁触及增生的前列腺。正常前列腺表面光滑、柔软、界限清楚，中央可触及纵向浅沟，横径4cm,纵径3cm,前后径2cm,重约20g。（二）实验室及其他检查1 .尿流率检查可检查下尿路有无梗阻和梗阻的程度。2 .血清前列腺特异抗原（PSA）测定测定血清PSA,以排除前列腺肿瘤。3 .B超检查4 .膀胱镜检查5 .泌尿系X线检查6 .CT及MRI检查诊断与鉴别诊断（一）诊断男性50岁后出现进行性尿频、排尿困难，应当考虑前列腺增生的可能。有的患者可出现充溢性尿失禁、急性尿潴留、血尿。老年患者虽无明显排尿困难，但有膀胱结石、膀胱炎、肾功能不全时，也应注意有无前列腺增生。结合直肠指检及其他体征、各项实验室检查可得出诊断。（二）鉴别诊断前列腺增生应与尿路狭窄、神经源性膀胱、膀胱颈痉挛、膀胱结石、前列腺癌及膀胱癌相鉴别。西医治疗1 .一般治疗注意气候变化，防止受凉，预防感染，戒烟禁酒，不吃辛辣刺激性食物，保持平和心态，适当多饮水，不憋尿。2 .药物治疗5还原酶抑制剂：非那雄胺。受体阻滞剂：特拉哇嗪。植物药：普适泰和中药制剂。3 .手术治疗前列腺增生患者出现严重梗阻时应考虑手术治疗。中医辨证论治1 .湿热下注证证候：小便频数，排尿不畅，甚或点滴而下，尿黄而热，尿道灼热或涩痛，小腹拘急胀痛，口苦而黏,或渴不欲饮。舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治法：清热利湿，通闭利尿。方药：八正散加减。2 .气滞血瘀证证候：小便不畅，尿线变细或尿液点滴而下，或尿道闭塞不通，小腹拘急胀痛。舌质紫黯，脉弦或涩。治法：行气活血，通窍利尿。方药：沉香散加减。3 .脾肾气虚证证候：尿频不爽，排尿无力，尿线变细，滴沥不畅，甚者夜间遗尿，倦怠乏力，气短懒言，食欲不振,面色无华，或气坠脱肛。舌淡，苔白，脉细弱无力。治法：健脾温肾，益气利尿。方药：补中益气汤加减。4 .肾阳衰微证证候：小便频数，夜间尤甚，排尿无力，滴沥不爽或闭塞不通，神疲倦怠，畏寒肢冷。舌淡苔薄白，脉沉。治法：温补肾阳，行气化水。方药：济生肾气丸加减。5 .肾阴亏虚证证候：小便频数不爽，淋漓不尽，尿少热赤，神疲乏力，头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，咽干口燥。舌红，苔少或薄黄，脉细数。治法：滋补肾阴，清利小便。方药：知柏地黄丸加减。