流行病学调查表大全.docx

鼠疫个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 一般情况 1.l病人姓名 1.2性别（1）男（2）女 口 1.3年龄（岁）口口 1.4 家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详 口 1.6父母姓名单位住址 单位住址 1.7发病时间一年一月日 1.8发病地点 _ 1.9初诊日期一年一月日 1.lO初诊单位 _ 月日 否 口 月日）（1）有（2）无 口（3）泡沫痰 口口（2）无 口 有（2）无 口（2）否 口 口口（2）无 口（3）神志不清 口口口（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物 口口口口1.11住院日期一年 L 12出院日期 年 L 13住院单位 _ L 14报告单位 _ L 15报告时间 年 L 16诊断（1）是（2）1.17死亡日期 年一 L 18病程 天 2.临床表现 2.1淋巴结肿大（部位：，2.2（1）咳嗽（2）胸痛 2.3呼吸困难（1）有 2.4皮肤黏膜发绢（1）2.5恶寒、高热（1）是 2.6最高体温（）2.7剧烈头痛（1）有 2.8（1）狂躁（2）澹妄 2.9（1）皮下及黏膜出血 2.10 血压 mmHg 3.流行病学调查 3.1 患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否 口 3.2 该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无 口 该地详细地址 _ 3.3 是否接触过疑似病人（1）是（2）否 口 3.4预防接种史：注射时间一年一月日 菌苗种类 _ 3.5 过去健康状况（1）优（2）良（3）差 口 3.6 病家及院内人口数 口口 3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无 口 4.8疫村情况 人口数男女 种类，只数 发现日期一年一月日 发现地点 _ 种类 _ 检出日期 种类 _ 检出日期 5.9疫源地处理 6.10密切接触者登记 姓名 性别 年龄 住址接触方式 7.转归痊愈死亡 8.并发症 9.小结 调查者单位 调查者 数 只 日，日 月 月 数成 只年一组年一数数 审查者 调查时间年月H 霍乱流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况,若为14岁以下儿童，家长姓名（1）男（2）女 口（岁、月）口口（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详 口口 1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详 口 1.6现住址 _ 1.7户口地 _ 1.8工作（学习）单位 1.9联系人,联系电话（或手机）2.发病情况 2.1发病日期年月曰时 口口口口口口口口 2.2发病地点 _ 2.3首诊时间年月日时 口口口口口口口口 2.4首诊单位 _ 2.5诊断医院 2.6报告时间 2.7住院时间 2.8出院时间 2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）（4）其他 _ 3.临床资料 3.1临床症状（1）病人（2）带菌者（1）有（2）无（1）水样（2）米沿样（3）洗肉水样（4）大块黏膜（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛（1）有（2）无（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他（1）有（2）无最高体温 _ （1）有（2）无（1）重度（2）中度（3）轻度（1）重（2）（3）轻 4.2诊断依据（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）姓性年职 12 12 3 43 4 名别龄业 时时心 日日日 月月月（1）临床（2）病原学口口口口口口口口 口口口口口口口口 口口口口口口口口 自动出院 口 口 口 口口 口 口 口 口 口 口 年月 _ 年 _ 月一（1）县以上医应（5）个体开业年月 日日占日 时时以时 （3）乡镇卫生院（4）（1）小川（2）稻叶（3）Oi39 3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡 4.流行病学调查 4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）（1）有（2）无 在该地有无下列活动（1）有（2）无（1）有（2）无（1）有（2）无食品名称 该地有无同样疾病（1）有（地无（1）有（2）无（1）有（2）无 来后有无下列活动 口口口口口口口口口口口口口口口口村卫生室 口口口口口口口口口 口口 无无无无 食品名称 _ 年月日时 接触方式 同吃（1）有（2）无 同住（1）有（2）无 护理（1）有（2）无 其他（1）有（2）无 4.2饮食情况（病前5天内）（1）有（2）无（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他（1）有（2）无 _,购买地点 _ （1）有（2）无 _，购买地点 _ _,购买地点 _ （1）有（2）无（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他 就餐地点名称 _ 口 口口口口 口口口口口口口口口口口 口口口 口 年月B时 5.疫点疫区处理 5.1防疫站接到报告时间 年月日时 口口口口口口口口口 5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口 5.3疫点个 口口 5.4范围 _ 户 _ 个 口口口口 5.5解除时间_ 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.6终末消毒时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.7病人隔离(1)是（2）否 5.8隔离地点（1）住院（2）在家 口 5.9解除隔离时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.10病人粪检情况 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 时间 结果 6.小结_ 调查者单位 调查者 审查者 调查日期 霍乱个案基本信息表 L基本信息 发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）门诊号：_ ，病案号：_ _ 卡片号：_ 患者姓名：_ 性别;男（1）、女（2）出生日期：_ 年一 月一日 发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）户口地址：（详填）：_ 省_ _ 县（市）_ 现住址：（详填）：_ _ 省 一县（市）_ 区（乡镇）患者单位：_ _ 联系电话：_ 患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21）发病日期：_ 年月 日 初诊日期:_ 年月 日 确诊日期：_ 年月 日 入院日期:_ 年月 日 出院日期：_ 年月 R 死亡日期:_ 年月 R 2.主要临床表现及诊断:腹泻天，每天次，有呕吐（1）、无呕吐（2）发热：有（1）、无（2）失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2）病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）参加聚餐：有（1）、无（2）聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人 诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、0139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）报告单位：报告科室：报告人：报告日期年月日 填表说明 1.本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。2.填写第二部分内容的方法与非典型肺炎个案表的方法相同。传染性非典型肺炎病例个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况：1.姓名：_ 1.2 身份证号码：1.3 性别：男 1.4 年龄（岁）：_ 1.5 职业：医生护士护工 幼托儿童散居儿童 餐饮业商业服务（。渔（船）民 干部职员 1.6现居住地（详填）：省 1.7 工作单位：_ 1.8 户口所在地（详填）：_省.发病时间：_ 年月.1.lO发病地点：省 _ 初诊时间：年 月 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 女 口 （4）检验行政管理人员（6）其他 _ 学生 教师 保育保姆 工人 民工 农民（ID牧民（M）离退人员（15）家务待业（16）其他 市县（区）乡（街道）村 市 _ 县（区）乡（街道）_ 村 一日 口口口口口口口口 县（区）0 L13初次诊断：疑似非典确诊非典其它 1.14 入院时间：年月0 所住医院名称：1.16住院号:_ 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 17入院诊断：疑似非典确诊非典其它 临床表现：1发热有 无 口 2咳嗽有 无 口 3上呼吸道卡他症状 有 无 口 4胸闷有无 口 5呼吸困难有 无口 6腹泻有无 口 临床及实验室检查：1入院时白细胞计数：/mn?mm,i 3.2胸部X线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：是否 3.3血清学检测结果：阴性阳性 阴性阳性 阴性（2）阳性 3.4病原学检测结果：阴性（2）阳性 4.流行病学史调查：4.1发病前2周有无外地旅行史：有无 所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注 如果有,请填写下表，（如果无,跳转至4.2）4.2如果两周内无外出史，则是否到过医院（1）是（2）否 是否（1）是（2）否 是否 患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点 4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：是否若是请填写下表 注：1.与患者关系：家庭成员（2）同事社会交往共用交通工具其它 2.接触方式：与病人同进餐与病人同处一室与病人同一病区 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等接触病人分泌物、排泄物等（6）诊治、护理探视病人其他接触 3.接触频率描述：经常有时偶尔 4.可能的接触地点：（1）家工作单位学校集体宿舍（5）医院 室内公共场所其他 4.4发病后至住院前密切接触者:姓名 年龄 住址 电话号码 单位名称 地址 主要联系人 电话号码 4.5发病后有无外出旅行史：（D有无 口 地点 时间 交通工具 班（车）次 座号 备注 5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归：痊愈死亡 口 若病例死亡，则填写5.1.1 年月0 5.2出院诊断：疑似非典确诊非典其它 调查单位：_ 调查时间：年月日 口口口口口口口口 调查者签名：_ 附：传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明 1.请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、o 3.请将所选择答案的序号写在题后的“口”内。4.使用6位国标码，如吉林省为叵!回回国回回 5.所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写 回回回回回回回回。6.第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。7.第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。8.第1.13、L17、4.3及5.2项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表 国标码口口口口口口 病例姓名：病例编码口口口口 病例身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口 病例所住医院：住院号：接触者序号口口口 1.一般情况：1.姓名：_ 1.2 身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口 1.3 性别：男 女 口 1.4 年龄（岁）：口口 1.5职业:医生护土护工 检验行政管理人员 其他 _ 幼托儿童散居儿童 学生 教师 保育保姆 餐饮业商业服务 工人 民工（10）农民QD牧民 渔（船）民 干部职员（离退人员（15）家务待业 其他 L6现居住地（详填）：省 市县（区）乡（街道）村 1.7工作单位：_ 1.8户口所在地（详填）：省市县（区）乡（街道）村 1.9 管理方式：家中隔离观察（2）医疗机构隔离观察（3）留验站等地点隔离观察 无隔离观察 LlO转归：解除隔离 转为疑似病例 转为确诊病例 脱离隔离,则解除时间：失访（6）其它,则是否隔离治疗 是否 （若否，跳转至2）,则治疗医院名称 _ 2.可能的接触地点：3.1家是否 4.2工作单位是否 5.3学校是否 2.4集体宿舍是否 2.5医院是否,则医院名称 _ 2.6室内公共场所（D是（2）否 2.7飞机、火车或轮船是否,则具体班次 _ 3.医务人员与非典病人接触方式调查：3.1 诊查病人是否 3.2护理病人是否 3.3检验标本是否 3.4辅助检查是否 3.5接触病人分泌物、排泄物等是否 3.6气管插管是否 3.7病房及过道打扫是否 3.8探视病人是否 3.9去其它医院是否 3.10其它方式_ 4.其他人员与非典病人接触方式调查：4.1 与病人同进餐是否 口 4.2与病人同处一室是否 口 4.3 与病人同一病区是否 口 4.4 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等是否 口 4.5接触病人分泌物、排泄物等是否 口 4.6探视病人是否 口 4.7其他方式_ 5.最后接触时间：/调查单位：_ 调查时间：年月0/调查者签名：_ 附：传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明 1.请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、3.请将所选择答案的序号写在题后的“口”内。4.使用6位国标码，如吉林省为回回叵国回叵 5.所有涉及日期的填写到日，如，则在相应的栏目中填写回叵叵回叵回叵同。6.表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。7.第1.7项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。8.第，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。9.第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。10.第3、4、5、6项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。人禽流感病例个案调查表 病例类型：（1）确诊（2）临床诊断（3）疑似 国标码 病例编码 1.一般情况：1.1 姓名：（家长姓名：）联系电话 1.3身份证号码：1.4性别:男女 1.5年龄（岁）：1.6职业：（1）幼托儿童散居儿童（3）学生（4）教师保育保姆 餐饮业商业服务工人民工（10）农民QD牧民 渔（船）民（13）干部职员（离退人员（15）家务待业 其他 1.7工作单位：1.8现住址：省市县（区）乡L9户籍：省市县（区）乡1.10现患基础疾病（肺部疾患、糖尿病、高血压、（I）有，病名：（2）无 不详 1.Il流感疫苗接种史：有无不详 如有，最后一次接种日期：年一月日 2.发病与就诊情况 2.1发病日期：年月日 2.2发病地点：省市县（区）2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过）就诊日期 就诊医院和科室 诊断疾病名称 是否住院 2.4入院日期：年月日 2.5所住医院名称：2.6住院号：口口口口口口口口 2.7入院诊断：确诊临床诊断疑似（4）3.8报告日期：年月日 3.临床表现：3.1 首发症状（描述）：_ 3.2 发热：有，体温（最高）无 3.3 咳嗽：有无 3.4 咳痰：有无 3.5 鼻塞：有无 3.6 流涕：有无 3.7 头痛：有无 3.8 咽痛：有无 3.9 全身酸痛：有无 3IO乏力:有无 3.11胸闷：有无 312气促:有无 3.13 呼吸困难:有无 3.14 腹泻：有无 4临床及实验室检查：4.1血常规：年_月_日WBC：109L;N%：L%4.2胸部X线检查：年_月_曰结果：4.3血清学和病原学检双：标本种类 采样时间 检测项目 检测方法 结果 注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血济 粪便等 5.暴露因素和接触者情况：5.1发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：是否 患者姓名 发病时间 诊断 与患者关系 最后接触时间 接触方式*接触频率#接触地点 注：接触方式：（1）共同进餐（2）同处一室（3）同一病区共用食具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理探视病人其他接触#接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次 5.2发病前1周是否去过外地：（1）是（2）否 年月0 省市县（区）乡（街道）村（2）无 5.3环境状况调查（1）居民楼（2）合住院落（3）独立房屋（4）集体宿舍 一平方米（2）偶而（3）不开,小时/天（2）无,种类：（2）无 5.4饮用水情况.（2）深井水（3）浅井水（4）河塘水（5）其他（2）深井水（3）浅井水（4）河塘水（5）其他 5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况：有无 接的 k动物 情况 接触方式 动物名称 接触地点*来源 数 量 病死数量 接触频率#最后接触时间 饲养 销售 购买 屠宰 捕杀 烹饪 食用 玩耍 其他 注：*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等;#接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。5.6发病至隔离治疗前的密切接触人员情况 接触者姓名 性包 年龄 与患者关系 接触方式*住址（或工作单位）电话号码 是否发病 注：接触方式：共同进餐（2）同处一室同一病区M）共用食具、毛巾、玩具等接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理探视病人其他接触 6.转归与最终诊断情况：6.1 最后诊断：确诊临床诊断排除（其它疾病名）6.2 转归：痊愈死亡（3）转院（4）其他,出院日期年一月日,死亡日期年一月日死亡原因,转院日期年月一日转往医院 7.调查小结（诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的 措施等）：炭疸流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.一般情况 1.病人姓名 _ L2性别（1）男（2）女 口 1.1 3年龄（岁）口口 1.4 民族（1）汉（2）少数民族 口 1.5 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详 口 详细地址县（市、区）镇（乡）村（街道）1.7发病日期年月日 1.8发病地点 _ 1.9住院日期年月B 1.lO住院单位_ .11报告单位 1.12报告日期年月日 1.13死亡日期年月日 1.主要症状体征 1.1 一般症状（1）发热（2）头痛（3）全身不适（4）两项以上 口 1.2 炭疽痈（1）有（个数）（2）天 口 1.3 炭疽痈部位（1）手指（2）手背（3）上肢（4）下肢（5）足背（6）面部（7）其他 口 2.4炭疽痈属于（1）水疱期（2）结痂期 口 2.5恶性水肿（1）有（部位）（2）无 口 2.6胃肠道症状（1）腹痛、腹泻（2）呕吐（3）血水样便（4）急腹症 口 2.7呼吸道症状（1）咳嗽（2）血痰（3）胸痛（4）出血量ml 口口 2.8呼吸困难（1）有（2）无 口 2.9皮肤黏膜发维（1）有（2）无 口 2.10最高体温（）口口口 2.11感染性休克（1）有（2）无 口 3.12临床类型（1）皮肤型（2）肠型（3）肺型（4）其他 口 4.13转归（1）痊愈（2）死亡 口 5.消毒和处理情况（1）随时消毒（2）终末消毒 口 6.死尸处理（1）消毒（2）焚烧（3）深埋（4）两项以上 口 病例编码口口口口 7.在本疫点病例发病时间顺序笫例 8.可能感染来源（1）与病畜接触和/或剥食病死畜（2）加工病死畜皮毛等（3）接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃（4）两项以上 9.可能感染方式（1）接触（2）食人（3）吸入（4）其他 10 既往炭疸病史（1）有（一年月）（2）无 口 11 小结 _ 调查者单位调查者 审查者 调查时间年月日 HIV/AIDS个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口.一般情况：1.l个案编号 口口口口 L2首次确认抗体阳性时间：年月日（或HlV抗体阳性报告编号：）1.3姓名：（若同时有儿个名宇，均填上）1.4性别：（1）男（2）女 口 年龄（周岁）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市县（市、区）乡（镇）行政村自然村户 1.7身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口 1.8 民族（1）汉族（2）回族（3）其他（请注明）：口 1.9 职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）：（9）不详 口 1.lO文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或大学及以上（6）不详 口 1.ll受教育年限：年 口口 1.12婚姻状况（1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详 口 2.供血史2.1有无献血（浆）史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至3.1 口 2.2献血类型（1）全血（2）血浆（3）全血+血浆 口 2.3首次献血（浆）时间：年月 2.4首次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省 口 2.5最近一次献血（浆）时间：年月2.6最近一次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省 口 3.受血和血液制品史3.1有无受血史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳 至4.1 口 3.2首次受血时间：年月3.3首次受血地点：_ 3.4最近一次受血时间：年月 3.5最近一次受血地点3.6有无使用过血液制品（1）有（2）无 口 3.7最近一次使用血液制品时间：年月 4.性行为 4.1 有无性病史（1）有（2）无 口 4.2 有无嫖娼或卖淫史（1）有（2）无 口 4.3 除配偶外，有无其他性伴（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至5.1口 4.4性伴为（1）同性（2）异性（3）双性（同性和异性）口 5.5性伴数（除配偶以外的数目）：人 口口 6.6性伴来自何地（1）本省（2）外省（3）不详 口 7.7是否使用避孕套（1）从不用（2）偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回答 口 5.吸毒行为 5.1 是否吸过毒（1）是（2）否（3）拒绝回答选“（2）无”者，跳至6.1 口 5.2开始吸毒时间：年月 5.3目前吸毒方式（1）口吸（2）静脉注射（3）口吸和静脉注射 口 5.4开始静脉注射吸毒时间：年月 8.5是否与他人共用注射器静脉吸毒（1）经常（2）偶尔（3）从不 口 9.就医及其他行为 9.1 有无手术史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至6.4 口 6.2最近一次手术时间：年月 6.3实施手术的医院是（1）乡级（2）县级（3）市级（4）省级 口 6.4是否拔过或修补过牙齿（1）是（2）否选“（2）否”者，跳至6.7 口 6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：年月 6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院 口 1.7有无文身（1）有（2）无 口 2.8有无穿耳洞（1）有（2）无 口 6.9其他（注明）：_ 7.临床症状 7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间 8.2体重：kg 口口 7.2有无下列症状或疾病（1）有（2）无（1）有（2）无（1）有（2）无（1）有（2）无（1）有（2）无（1）有（2）无（2）无 口（1）有（2）无（1）有（2）无（1）有（2）无（1）有（2）无 口（1）有（2）无 7.2.13儿童生长发育迟缓（1）有（1）有（2）无 8.体格检查 8.1身高：cm 口 口 口 口 口（2）无 口 口 口口口 9.3体重指数（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖 口 体重指数=体重（kg）/身高（mV（评价：V20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；28肥胖）10.一般状况（1）较好（2）中等（3）较差 口 8.5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）疱疹（4）玫瑰疹（5）其他:（6）无 口 8.6皮肤紫瘢（1）有（2）无 口 8.7皮肤感染（1）有（2）无 口 8.8诊断（I）HIV感染（2）ARC（艾滋病相关综合征）（3）AlDS 口 8.9是否死亡（1）是（2）否 口 8.10死亡日期:年月 8.11直接死因:_ 9.配偶或性伴基本情况 9.配偶或性伴姓名:_ 9.2配偶或性伴性别（1）男（2）女 口 9.3配偶或性伴年龄：周岁（或出生日期：年月）9.4配偶或性伴民族（1）汉族（2）回族（3）其他：口 9.5配偶或性伴职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（9）不详 口 9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。（1）是（2）否 口（1）是（2）否 口（1）是（2）否 口（1）是（2）否 口（1）是（2）否 口（1）是（2）否 口（2）否 口（1）是（2）否选“（2）否”者跳至10.1口（1）阴性（2）阳性（3）可疑（4）不详口年月10.子女情况 101有无子女（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至10.9 口 10.2最小子女的年龄为：周岁（出生日期：年月）10.3最小子女性别（1）男（2）女 口 104子女有无进行HIV抗体检测（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至10.9 口 105子女检测结果（1）阴性（2）阳性（3）可疑 口 10.6子女检测时间：年月 10.7子女HlV抗体阳性报告编号：10.8个案表报告日期：年月 10.9若送检者为儿童（V15岁），母亲有无HIV或An）S（1）有（2）无 口 10.10母亲检测时间：年月 10.11母亲HIV抗体阳性报告编号：10.12个案表报告日期：_ 年一月 调查者单位：_ 调查者：审核者：_ 调查时间：_ 经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表 国标码口口口口口口 一般情况 1.i患者姓名 _ 1.1 2家长姓名 1.3 性别（1）男（2）女 1.4 年龄（岁）_ 1.5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口 6单位：_ 1.7集体居住地址：_ 1.8家庭住址：_ 1.9联系电话：_ 1.10联系人：_ 2.发病倩况 2.1 发病日期：_ 2.2 就诊日期：_ 2.3住院期:_ 2.4就诊单位：_ 2.5临床表现 口 口（1）有（2）无 口 _ （1）有：（2）无 口 2.6诊断依据（1）有（2）无 口（1）正常（2）异常（3）未做 口 2.7病毒感染标志（1）抗TAVIgM阳性（2）抗-HAVIgM阳性 2.8甲肝疫苗注射史（1）有（2）无（3）不详 _（mm/dd/yy）3.流行病学调查（发病前15-75天）3.1进食冷饮史 一年一月一日 病例编码口口口口 口口口口口口口口 口口口口口口口口 口口口口口口口口 有有有有有有(2(2有(2(2 z z )1)1 Illlll 4 1 Illlll 4 1 有 z zlz zl zz /Ix z/Ix z z zz Xlz 2 2 2 2 2 z Xlz 2 2 2 2 2 无:2:2无 3.2零食嗜好 3.3在外就餐史 口口口口口口口口 口口口 口口口 3.4生吃瓜菜史（1）水冲（2）用手或手帕擦抹（3）其他 3.4.3消毒（1）有（2）无 3.5饮用水倩况（1）有（2）无（1）有（2）无 3.6外出史 3.7传染源接触史（1）饮食（2）同住（3）同玩（4）护理（5）其他方式 4.小结 调查者单位：_ 调查者：_ 审查者：_ 调查时间：_ 经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表 国标码口口口口口口 1.患者惰况 1.L患者姓名：_ 1.2户主姓名：_ 1.3家庭住址：_ 1.4 患者性别（1）男（2）女 1.5 患者年龄（岁）：口 口 口 _年月日 病例编码口口口口 口 口口 L6与户主关系 1.7患者职业 1.8患者文化程度 1.9婚姻状况 结婚时间 _ 年_ 1.lo乙肝疫苗接种史 1.Il乙肝疫苗接种时间 1.12初次发病时间 _ 1.13首次就诊时间 _ 14本次就诊单位 1.15诊断依据（1）有（2（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他（1）文盲（2）小学（3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上（1）己婚（2）未婚（3）丧偶 一月（1）有（2）无（3）不清楚 第一针 _ 年_月第二针 _ 年月 一年一月日 一年一月一日（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村级）无（5）母子 （5）教师 口 口 口 第三针一年月 口 口 口（1）正常（2）异常（3）未做（1）HBSAg阳性（2）HBeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性 （1）有（2）无 口 年月日 一年一月一日（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他口（1）有（2）无 口 一年月（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口（1）有（2）无 口 一次 _ ml 年月日至年月B（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口（1）有（2）无 口（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献 口（1）有(2)无 口 医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级 （5）村（个体）(1)有（2）无 口（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级 （5）村（个体）口(1)有（2）无 (1)是（2）否（3）不清楚 口(1)是（2）否（3）不清楚 口（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级 （5）村（个体）口 (1)有(2)无 (1)是（2）否（3）不清楚 口(1)是（2）否（3）不清楚 口（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级 （5）村（个体）（1）有（2）无 口 _ 次 _ 年一月 _0 (8)i-HDVTgM 阳性（9）未检测 L16本次发病前是否是乙肝病毒携带者(1)是（2）不是（3）不清楚 口 L17本次发病前是否是丙肝病毒携带者(1)是（2）不是（3）不清楚 口 L18本次发病前是否是丁肝病毒携带者(1)是（2）不是（3）不清楚 (5)抗-HCVIgM阳性(6)HDAg阳性(7)HDV-RNA阳性 以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人 2.有关因素调查 2.1接受医疔服务情况（发病前1个月至半年内）（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）（5）村（个体）急性弛缓性麻痹病例个案调查表 填报单位 1.a.编号 TIA口口口口口口口口口口口 病例编号：b.调查日期：年月日 TlB口口/口口/口口 C.d.2.a.调查单位（1）县级（2）地级（3）省级 调查人：_ 基本情况 病人姓名：_ TIC b.性别（1）男（2）女 T2B C.民族：_ T2C口口 d.e.出生日期（公历）：_ 年月日 如无出生日期，年龄：岁月 T2D口口/口口/口口 f.gh.i.J.居住状况（1）散住（2）集体（托、幼、学校）（4）其他（请注明）：_ 9.不详 病人详细地址：_ 家长姓名：_ 家长工作单位：_ 家长电话号码：_ （3）流动人口 T2H k.1.病例报告单位级别（1）村级（2）乡级（3）县级 病例报告单位名称：_ （4）地级（5）省级 T2M口 m.3.病例报告日期：_ 年月日 临床症状和体征 麻痹出现前症状 T20口口/口口/口口 a.发热（1）有（2）无（9）不知道 T3A口 b.腹泻（1）有（2）无（9）不知道 T3D口 C.颈项强直（1）有（2）无（9）不知道 T3E口 级（4）乡（镇）级 2.2家庭接触情况（1）有 与患者关系（2）无（1）父子(3)(2)不清楚 母子(3)口 夫妻（4）兄弟姐妹(5)（1）有（1）有（1）有（1）有（2）无（2）无（2）无（2）无 其他 口 口(1)（2）无 2 3其他（1）有（1）2.3.3文身 调查者单位：.审查者：(2)有 无（2）无（1）有(2)调查者：_ 调查时间:d.肌肉疼痛（1）有（2）无（9）不知道 T3F口 e.3天内注射史（1）有（2）无 T3N1口 f麻痹出现日期：_ 年月日 T3R口口/口口/口口 麻痹部位及程度 g左上肢（1）不能运动（2）轻微运动（3）能水平运动（4）能垂直运动（5）能抵抗外力运动（6）正常运动（9）不详 T3G h.右上肢 （与3g左上肢编码相同）T3H11 i.左下肢 （与3g左上肢编码相同）T3I口 j.右下肢1.（与3g左上肢编码相同）T3J口 k.呼吸困难（1）严重（2）中等（3）轻微（4）正常 T3K口 1.肢体感觉障碍（1）有（2）无（9）不详 T3N2口 m.大小便失禁（1）有（2）无 T3N3口 n.巴彬斯基反射（1）有（2）无（9）不能判断 T3P口 o.踝阵挛（1）有（2）无（9）不能判断 T3N411 P.深部腱反射（1）消失（2）减弱（3）正常（4）亢进（9）不能判断 T3Q口 q.最初麻痹时伴发热（1）有（2）无（9）不详 T3S口 4.麻痹后就诊情况（含本次就诊）a.就诊次数（1）1次（2）2次（3）3次（4）23次 T4N1口 b.本次就诊日期：年月日 T4N2口口/口口/口口 c.本次就诊的诊断结果（I）AFP（2）非AEP（9）无临床诊断 T4N3口 d.麻痹后第一次就诊 4 1）就诊单位L村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院 T4A111 2）就诊日期：年月 日 T4A2口口/口口/口口 3）诊断结果（I）AFP（2）非AFP（9）不详 T4A3口 4）是否报告（1）是（2）否 T4N4口 e.麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊 D就诊日期：年月日 T4N5口口/口口/口口 2）诊断结果（I）AFP（2）非AFP（9）不详 T4N6口 3）是否报告（1）是（2）否 T4N7口 f.如住院治疗 1）医院类别L村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院 T4E1口 2）医院名称：_ 3）病案编号：_ 5.初步调查结果 a.是否是AFP病例 1.是 2.否 T5A口 1）如是 L脊髓灰质炎 2.吉兰巴雷综合征 3.横贯性脊髓炎 4.创伤性神经炎 5.其他（请注明）9.待查 T5B口 2）如否 L外伤 2.肌肉疼痛不能行走 3.痉挛性麻痹 4.骨关节病 5.其他：_ T5C口 6.免疫史 a.累计服脊髓灰质炎疫苗次数：次（99.不详）b.服苗依据 L接种卡2.接种证3.询问 C.最近一次服苗 1）日期：年一月日 2）服苗形式1.常规免疫2.强化免疫3.其他：9.d未全程免疫的主要原因 1.未接到通知2.生病不能接种 5.其他：9.不详 7.实验室资料 a.第一份粪便标本 1）采集日期：年月一日 2）采集人姓名：_ 3）采集人单位：_ 4）省级实验室收到粪便日期：年月一日 5）标本是否带冰运送 L是 2.否 6）标本状态 L好 2.差 7）标本量约克，99.不详 8）是否进行病毒分离 1.是 2.否 9）标本接种日期：年月日 10）是否进行脊髓灰质炎病毒分离分型 L是2.否 11）I型病毒L是2.否 12）H型病毒L是2.否 13）IlI型病毒1.是2.否 14）其他肠道病毒L是2.否 15）检验结果报告日期：年一月日 16）国家实验室收到分离物口期：年月口 17）收到国家实验室结果日期：年月日 b.第二份粪便标本 1）采集日期：年月日 2）采集人姓名：3）采集人单位：_ 4）省级实验室收到粪便日期：年月一日 5）标本是否带冰运送 L是2.否 6）标本状态 L好2.差 7）标本量约克，99.不详 8）是否进行病毒分离（1）是（2）否 9）标本接种日期：年月日 10）是否进行脊髓灰质炎病毒分型 L是2.否 11）I型病毒（1）12）II型病毒（1）13）HI型病毒（1）14）其他肠道病毒（1）15）检验结果报告日期：T7A 口口 T7N1 T7N2 不详 T7N3 口 3.无接种人员4.家长拒绝 T7I 口 T9A1 T9AN1 口口/口口/口口 T9AN2 口 T9AN3 口 T9AN4 口口 T9AN