病理生理学整理18.肾功能不全.docx

肾功能不全肾脏生理功能：1.排泄功能2.代谢功能3.内分泌功能（产生肾素、促红细胞生成素等）第一节肾功能不全的基本发病环节一、肾小球渡过功能障碍1 .肾小球渡过率降低原因：（1）肾血流量减少（2）肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压二毛细血管血压-（囊内压+血浆胶体渗透压）大量失血和脱水导致全身动脉压下降，毛细血管血压随之下降。尿路梗阻、肾小管堵塞、肾间质水肿压迫肾小管，导致囊内压升高。（3）肾小球滤过面积减少2 .肾小球滤过膜通透性改变滤过膜由三部分组成：肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜、肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）炎症、损伤和免疫复合物可破坏滤过膜的完整性或降低其负电荷导致通透性增加。二、肾小管功能障碍1 .近两小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、碳酸氢盐、磷酸盐等。排泄：对氯马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂等。功能障碍将导致重吸收物质在尿中含量增加、排泄物潴留体内。2 .髓祎功能障碍髓样重吸收Na'C,对水通透性低，形成了肾髓质间质的高渗状态。功能障碍导致高渗环境受损，原尿浓缩障碍，出现多尿、低渗或等渗尿。3 .远西小管和集合管功能障碍远曲小管在芯固酮作用下，重吸收Na',分泌印、KNHZo远曲小管和集合管在ADH作用，浓缩稀释尿液。远曲小管障碍导致钠钾代谢失调、酸碱代谢失调。集合管障碍导致肾性尿崩症。三、肾脏内分泌功能律碍1 .肾素分泌增多肾素由肾小球球旁细胞合成和分泌。肾素激活肾素-血管紧张素T基固酮系统，提高平均动脉血压（肾性高血压），促进钠水潴留。2 .肾激肽释放薛-激肽系蜕肾脏含有激肽释放悔，可以生成激肽。激肽具有对抗血管紧张素作用，扩张小动脉，降血压。肾激肽释放酶-激肽系统障碍，易导致高血压。3 .前列朦素PG合成不足肾内产生的PGE2、PGL具有强大的降压作用。肾功能不全导致PG合成不足导致高血压。4 .促红细胞生成素EPO合成减少慢性肾病患者，EPO生成减少，红细胞生成减少，导致肾性贫血。5.1,25-二羟基维生素D3减少肾脏是体内唯一能生成1,25-二羟基维生素D3的器官。它可以促进小肠对钙磷的吸收，可以动员骨钙和使骨盐沉积。肾损伤，导致1,25-二羟基维生素D3生成减少，诱发肾性骨营养不全。第二节急性肾衰竭急性肾衰竭(ARF)是指各种原因引起的双肾泌尿功能在短期内急剧障碍，导致代谢产物在体内迅速积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱，出现鼠质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生机体内环境严重紊乱的临床综合征。一、分类和病因(一)肾前性急性肾衰竭(功能性肾衰)定义：指肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾衰竭。钟点：肾脏无器质性损伤，血液灌流量恢复，肾功能可以恢复。常出现于休克早期。机制：1有效循环血流减少和肾血管收缩。2肾血液灌流量和GFR显著减低。3导致尿量减少、氮质血症等内环境紊乱。(二)肾性急性肾衰蠲定义：指各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾衰竭。痛因：1 .肾小球、肾间质和肾血管疾病2 .急性肾小管坏死ATN(1)肾块血和再灌注损伤(2)肾中毒(三)肾后性急性肾衰竭定义：由肾以下的尿路梗阻引起的肾功能急剧下降。特点：早期无肾实质损伤，解除粳阻，可恢复正常。机制：1尿路梗阻使梗阻上方压力增高，导致肾盂积水，肾间质压力升高，肾小球囊内压升高。2导致肾小球GFR降低。3出现少尿、氮质血症和酸中毒等。二、发病机制(一)肾血管及血流动力学异常1 .肾灌注压降低当系统动脉血压低于80mmHg,有效循环血量减少程度超过肾脏自身调节的范围时，肾脏血液灌流量即明显减少，GFR降低。2 .肾血管收缩(1)交感-肾上腺髓质系统兴奋有效循环血流减少或毒物作用交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺释放增加使肾血管收缩，肾血流量减少，GFR降低。(2)肾素-血管紧张素系统激活1有效循环血流减少，肾血流灌注压减低，入球小动脉壁受牵拉程度减小。2交感神经兴奋释放儿茶酚胺。上述1、2可刺激球旁细胞分泌肾素，引起入球小动脉和出球小动脉收缩。(3)肾内收缩及舒张因子释放失衡肾缺血、肾中毒导致肾内皮细胞受损。血管收缩因子：内皮素ET分泌增多血管舒张因子：NO、前列腺素PG生成减少。3 .肾毛细血管内皮肿胀肾块血、缺氧、中毒时，ATP生成减少，钠钾泵失活，造成钠水潴留，引起细胞水肿。细胞水肿导致的膜通透性改变以及ATP不足导致肌浆网和钙泵失活，使胞质内Ca"超载。Ca”可妨碍ATP生成，形成恶性循环。肾毒物和缺氧时大量产生的ADP也可使钠钾泵失活，导致细胞水肿。细胞水肿会导致血管管腔变窄，肾血流量减少。4 .血管内凝血急性肾功能衰竭患者血液粘滞度高。(二)肾小管损伤缺血、块血后再灌注、毒物以及两者共同作用，导致肾小管细胞损伤，使肾小管细胞的重吸收与分泌功能紊乱。1 .肾小管阻塞坏死的肾小管细胞碎片脱落堵塞肾小管，导致原尿不易通过。肾小管堵塞，管腔内压升高，囊内压升高，GFR减少。2 .原尿反漏持续肾块血、肾毒物影响下，肾小管上皮细胞坏死脱离。原尿通过受损的肾小管壁渗入肾间质，导致尿量减少，肾间质水肿。肾间质水肿压迫肾小管，食内压升高，GFR降低，导致少尿。3 .管-球反馈机制失调管球反馈机制是在肾单位水平上的自身调节，即当肾小管液中的溶质浓度和流量改变时，其信号通过致密斑和肾小球旁器感受、放大和传递，从而改变肾小球的灌流和GFR,达到平衡。（三）肾小球滤过系数Kf降低肾小球滤过率二肾小球滤过系数*有效滤过压肾缺血、中毒，导致多种内源性和外源性活性细胞因子释放，如血管紧张素II。引起肾小球系膜细胞收缩，导致滤过面积减少，导致Kf降低。三、发病过程及功能代谢变化（一）少尿性急性肾衰竭1.少尿期（1）尿的变化1）少尿（400ml/日）或无尿（100ml/日）2）低比重尿（肾小管损伤导致尿液浓缩障碍）3）尿钠高（肾小管对钠重吸收障碍）4）血尿、蛋白尿、管型尿（肾小球滤过障碍、肾小管受损）（2）水中毒体内水潴留，导致稀释性低钠血症、组织水肿、细胞内水肿。（3）高钾血症原因：1尿量减少导致钾排出减少2组织损伤和分解代谢，钾释放到细胞外液3酸中毒时钾离子外溢4输入库存血或食入高钾物质后果：引起心脏传导阻滞和心率失常。（4）代谢性酸中毒原因：1 .GFR减低，酸性物质堆积。2 .肾小管分泌H,、NH；和重吸收NaHCo3能力下降。3 .分解代谢加强，固定酸增加。后果：抑制心血管系统和神经系统，促进高钾血症发生，影响酶活性。（5）氮质血症定义：血中尿素、肌肝、尿酸等非蛋白含量显著升高。机制：肾脏排泄功能俸碍、体内蛋白质分解增加。2 .移行期尿量增加到大于40Oml每日，肾小管上皮细胞开始修复再生，肾功能好转。3 .多尿期每日尿量可达300Oml甚至更多。机制：1）肾血流量和滤过功能恢复正常2）新生肾小管上皮细胞钠水重吸收功能低下。3）间质水肿消退，肾小管堵塞消失。4）潴留的代谢产物滤出后果：尿量增加易导致低钠血症、低钾血症、脱水。4 .恢复期肾小管上皮修复，肾功能恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间（二）非少尿性急性肾衰漏不表现出少尿或无尿由肾毒物，如氨基糖忒类抗生素和造影剂引起病理损害轻，可有尿浓缩障碍，尿量多，尿钠少，尿比重低。少尿型和非少尿型ARF可相互转化四、防治的病理生理基础（一）积极治疗原发病或控制致病因素（二）纠正内环境紊乱1 .纠正水和电解质紊乱2 .处理高钾血症3 .纠正代谢性酸中毒4 .控制式质血症5 .透析治疗（三）抗感染和营养支持1 .抗感染治疗2 .饮食和营养（四）针对发生机制用药第三节慢性肾衰竭各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排除代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程，被称为慢性肾衰竭（CRF）o一、病因肾疾病、全身性疾病。慢性肾小球肾炎是CRF最常见的原因。二、发病过程1 .肾脏损伤、GFR正常或上升(由于肾脏强大的代偿作用)2 .肾脏损伤、GFR轻度下降3 .肾功能不全、GFR中度下降4 .肾衰竭、GFR严重下降5 .肾衰竭、ESRD三、发病机制(一)原发病的作用炎症反应、缺血、免疫反应、尿路梗阻、大分子沉积(二)继发性进行性肾小球硬化1 .健存肾单位血流动力学的改变健存肾单位假说：认为各种损害肾脏的因素持续不断地作用于肾脏，造成病变严重部分的肾单位功能丧失，而另部分损伤较较或未受损伤的“残存”或“健存”肾单位加倍工作以进行代偿，从而适应机体需要。健存肾单位的多少是决定CRF发展的重要因素。肾小球过度渡过假说：部分肾单位被破坏后，健存肾单位血流动力学发生改变，单个健存肾单位的血流量和血管内流体静压增高，使GFR相应增高，形成肾小球高压力、高灌注和高滤过的“三高”状态。健存肾单位的过度灌注和过度滤过导致肾小球纤维化和硬化，进一步破坏健存肾单位，导致继发性肾单位丧失，从而促进肾袤竭。2 .系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多肾小球系膜细胞是产生与分泌细胞外基质的主要细胞之一。体内外多种物质导致系膜细胞增殖，细胞外基质增加沉积，导致肾小球纤维化和硬化。(三)肾小管一间质损伤病理变化：肾小管萎缩或肥大，肾小管腔内细胞显著增生、堆积、堵塞管腔，间质炎症、纤维化。损伤机制：包括慢性炎症、慢性扶氧、肾小管高代谢四、功能代谢变化(一)尿的变化1 .尿量的改变慢性肾衰竭的早期和中期主要表现为夜尿和多尿，晚期发展成为少尿。(1)夜尿：机制不明(2)多尿：(3)少尿：肾单位急剧减少导致尿量减少2 .尿渗透压的变化(1)低渗尿：CRF早期，肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低渗。(2)等渗尿：CRF晚期，肾浓缩能力和稀释能力均丧失，为等渗。3 .尿成分的变化(1)蛋白尿(2)血尿(3)管型尿(二)氮质血症CRF时，由于肾小球滤过功能降低导致含鼠的代谢终产物在体内蓄积，进而引起血中非蛋白氮含量增高，即出现氮质血症。(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱1 .水纳代谢障碍水代谢紊乱：水潴留(摄水过多、肾稀释障碍)、脱水(摄水不足或失水过多、肾浓缩障碍)纳代谢紊乱：CRF进展过程中，如果热摄入不足，易致低热血症原因：1原尿溶质增多，水重吸收减少，钠随水排出增多。2甲基班蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收。3健存肾单位尿流速快，重吸收障碍。4呕吐、腹泻使消化道失去钠增加。CRF晚期，血初增高。原因：晚期肾丧失调节钠的能力，尿钠排除减少。摄钠过多易导致高血钠。2 .钾代谢紊乱低钾血症原因：1厌食导致摄钾不足2呕吐、腹泻使失钾过多3长期用排钾利尿剂晚期导致高纤血疵原因：1晚期尿量减少导致排钾减少2长期用保钾类利尿剂3酸中毒4感染等使分解代谢增强5溶血6含钾摄入过多3 .钱代谢障碍晚期尿量减少，镁排出障碍。4 .钙磷代谢障碍(1)高碟血症原因：CRF早期，GFR降低引起血磷浓度上升，刺激PTH分泌，PTH可抑制肾小管对磷的重吸收使血磷浓度正常。CRF晚期，PTH不足以平衡，血磷水平升高。PTH还可以增强溶骨作用，使钙磷释放增多，从而形成恶性循环。(2)低钙血症原因：1为维持钙磷乘积不变，高磷血症时导致低钙血症。2血磷升高时，肠内磷酸根增多与钙结合，影响钙吸收。3肾毒物损伤肠道，影响钙吸收。4肾实质损害，1,25-(OH)2力3生成减少，肠钙吸收减少。5 .代谢性酸中毒1. .肾小管排NH；减少使M排出障碍2. GFR降低，酸性物质滤过减少导致堆积3. PTH分泌增多抑制碳酸肝悔活性，泌H和重吸收HCO3减少。（四）肾性骨营养不良（五）肾性高血压慢性肾脏疾病肾血流减少肾实质破坏肾索T肾脏降压物质生成减少钠水潴留一醛固酶血管紧张*nfT,丁，血容质增加外周阻力增加心出量增加|Al哥性育图185肾性高血压发生机制示意图（六）出血倾向体内蓄积的毒性物质抑制血小板的功能（七）肾性贫血机制：1促红细胞生成素生成减少2体内毒性物质抑制骨髓造血物质3毒性物质抑制血小板功能4毒性物质使红细胞破坏增加5肾毒物引起肠道对造血原料吸收减少或利用障碍第四节尿毒症尿毒症是各种肾脏疾病发展的最严重阶段，由于肾单位大量破坏，导致代谢终末产物和毒性物质在体内大量潴留，并伴有水、电解质和酸碱平衡的严重紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状的综合征。一、发病机制（一）尿毒症毒素蓄积（二）机体内环境严重紊乱二、功能代谢变化1 .神经系统（1）中枢神经系统功能障碍表现：尿毒症性脑病（2）周围神经病变2 .消化系统食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻3 .心血管系统充血性心力袤竭、心律紊乱、尿毒症性心包炎4 .呼吸系统出现深大呼吸。并发症有尿毒症性肺炎、肺水肿、纤维素性胸膜炎。5 .免疫系虢细胞免疫异常，体液免疫正常6 .皮肤变化皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变。尿素随汗液排出形成尿素霜7 .物质代谢紊乱三、慢性肾衰竭和尿毒症防治的病理生理基础（）治疗原发病（二）消除加重肾损伤的因素（三）饮食控制与营养疗法（四）透析疗法（五）肾移植