经纪（经理）人技术转移奖补申报信息表.docx

经纪（经理）人技术转移奖补申报信息表技术经纪（经理）人信息姓名身份证号码住址电子邮件手机就职单位如无就职单位，请填“无”。申报促成交易总数（笔）技术开发：技术转让：技术许可：申报促成成交额（万元）申报促成技术交易额（万元）开户银行开户银行账号技术经纪人挂靠机构信息名称社会信用代码地址电话法人代表邮件序号同称合名合同登记号吸纳方（买方）名称输出方（卖方）名称合同类型起止日期认定登记日期成交额（元）技术交易额（元）2022年11月30日前已支付技术交易额（元）合计（元）：申报人承诺本人承诺本申报表所填报内容及附件材料真实、完整、无误，如有严重失实或失信行为，愿意承担以下责任：1 .取消奖补资格，退回奖补资金；2 .记入不良信用记录，接受相应处理；3 .其他相关法律责任。承诺人（签字）：年月日科教城、区科技主管部门审核意见（盖章）年月日