院端窗口建设方案.docx

院端医保服务标准化建设实施方案全面推动医保服务向基层延伸，打造院端医保服务建设“六六四模式”，即实现六个统一、提升六种能力、强化四项保障，提高基层医疗机构医保服务便捷化、规范化水平，现制定如下实施方案。一、指导思想坚持以人民为中心的发展思想，全面贯彻党中央、国务院关于深化“放管服”改革和国务院常务会议关于医保服务“一次告知、一表申请、一窗办成”部署要求，深入实施流程再造，健全完善医疗保障经办服务标准体系，按照医疗保障经办服务标准化工作要求，通过健全服务设施、规范经办行为、强化考核评估、提升服务水平，持续加强医保行风建设，进一步转变工作作风，规范服务方式，提升服务效能，切实增强参保群众的获得感、幸福感、满足感。二、任务目标将院端医保服务标准化建设工作纳入2021年度医疗保障经办服务重点工作，按照试点先行、分层分类、逐步推进、全面覆盖的总体思路，明确任务目标。具体来说，8月上旬完成3家试点医疗机构的院端医保服务标准化建设工作，并总结经验，逐步推广；8月底前，50%的定点医疗机构启动院端医保服务标准化建设工作，并于9月上旬打造完成；年底前，实现院端医保服务标准化建设全覆盖。三、工作要求（一）实现六个统一1、统一医保服务窗口设置。改变过去住院、出院、结算等窗口相互分立、业务联动性差的现状，设立统一的医保综合服务窗口和医保一站式结算窗口，满足医保挂号、费用结算、门诊慢特病、异地就医、全省个人账户“一卡通行”、个人账户家庭共济支付、老年人等特殊群体医疗保障便捷服务等需求，做到业务上高度集成，进一步实现“一窗受理、一次办成”的目标。2、统一医保标识标志。各定点医疗机构在显要位置悬挂统一样式的定点医疗机构标牌。同时，严格落实中国医疗保障官方标识使用管理办法，规范使用医保官方标识（包括官方标志和官方徽标），确保标志用于室外、窗口、墙体等处，徽标（圆形的）用于服装、办公用品等物件，做到统一规范、统一使用。3、统一医院大厅服务场景。各定点医疗机构立足自身实际，合理规划医院服务大厅现有空间，统筹考虑并科学设置导询台、医保服务站、医保宣传栏、医保服务窗口以及医保医、护师公示牌等场景，融入医保电子凭证应用场景，做到既充分利用现有空间，又最大限度满足参保患者业务办理需求，实现从政策咨询、业务导引到窗口办理的“一站式、一条龙、综合性”服务目标。4、统一岗位设置与人员配备。各定点医疗机构医保服务站应当设立与工作职责相适应的管理岗、服务岗、信息维护岗等岗位，其中专职管理服务人员原则上按照每100床比1的比例进行配置，低于100张床位的定点医疗机构应至少配备1名医保管理人员。5、统一服务人员管理。健全完善基层医疗机构医保窗口服务人员管理制度，窗口人员工作期间应统一着装，佩戴工作牌；男士发不过耳，后不过领，女士不化浓妆，不佩戴过多首饰。工作期间应坐姿端正，面带微笑，热情接待参保群众，使用规范服务用语，落实首问负责制。6、统一配套设施设备。医保服务站应配备办公桌椅、橱柜、电脑、打印机、扫描仪等设备；医保服务窗口内部办公区域应配备电脑、刷卡机、读卡器、POS机、打印机、电话、桌椅、办公耗材等；外部服务区域应配备必要的便民用品，包括签字笔、纸、老花镜等，为院端医保服务工作提供基础保障。（二）提升六种能力1、政策解读能力。熟练掌握医疗保障相关法律、法规、条例和政策文件，跟进了解国家、省、市医保工作动态，能够从专业的角度准确讲解、讲透医保政策，并灵活应用到日常业务工作中。2、业务经办能力。落实首问负责制，熟悉医保挂号、费用结算、门诊慢特病、异地就医、个人账户家庭共计支付等业务的办理流程，在职责、权限范围内做到一次告知、一窗受理、一次办成。3、信息化应用能力。熟练掌握职工医保个人账户“一卡通行”和异地就医联网结算工作，引导参保群众激活使用医保电子凭证，提高“诊间结算”、“一票两码”应用率，引导参保患者通过扫码完成就医过程，打造便捷化就医服务模式。在每个诊室安装人脸识别仪器，为老年人等智能化应用弱势群体提供就医便利，帮助他们跨越“数字鸿沟”，获得良好的就医、结算体验。4、群众沟通能力。能够站在参保群众的立场开展工作,了解基层参保群众的心理特点和业务需求，掌握与群众沟通的方法和技巧，使用通俗易懂的语言与参保群众交流沟通、讲解政策，征得参保群众的支持与理解。5、矛盾化解能力。掌握矛盾化解方法与技巧，对于参保群众因不了解、误解医保政策而造成的矛盾、诉求等，做到及时疏导、准确解释、尽快化解，避免矛盾或诉求升级，正确引导参保群众理解医保政策，支持医保工作。6、工作创新能力。具备创新意识和能力，立足医保工作岗位和职责，能够主动创新工作方式方法、简化业务流程、提高服务效率，推动业务经办工作便捷化、高效化。（三）强化四项保障1、强化学习培训。各定点医疗机构要定期组织医保医师、护师、窗口人员学习医疗保障相关政策、法规、文件，如医疗保障基金使用监督管理条例、医疗机构医疗保障定点管理暂行办法等。加强日常培训，采取岗位培训、政策研讨、模拟演练、日常考核等方式，引导医护人员吃透医保政策，提高业务素质和经办能力。2、建立应急机制。各定点医疗机构要提高应急处置意识，成立危机管理领导小组，制定突发性事件处置预案，明确医保系统运行异常、参保人拥挤扎堆、医保门诊出现医疗纠纷等情况的应对措施，制定相应的媒体应对预案、危机后管理等行动方案。3、完善制度建设。各定点医疗机构应根据协议内容及医保经办机构制定的操作规范，建立健全相应的规章制度、岗位职责、就诊流程等具体管理办法，包括但不限于岗位工作制度、医保政策培训制度、首问负责制度、门诊管理制度、医保审核制度、转诊转院制度等，推动院端医保服务工作规范、高效、便捷。4、保障信息安全。各定点医疗机构应制定信息安全管理制度并有效执行，保持信息系统与医保经办机构信息系统有效对接，保证参保人就医、结算的信息安全。四、考核评估将院端医保服务标准化建设纳入年度考核计划，考核评估结果与医保信用管理、服务协议续签、医疗费用总额控制指标等挂钩，并按服务协议建立激励约束机制。年底前将对院端医保服务标准化工作进行验收打分，根据打分情况按照30%,50%、20%的比例划分一类、二类、三类，同时，综合考虑试点先行、启动先后、宣传推广等因素，分别给予不同程度的加分，对于不落实，或在落实过程中敷衍塞责、应付了事的给予扣分。五、组织实施（一）加强组织领导。各试点医疗机构要成立医保管理委员会，由主要负责人任主任委员，财务、信息、医保等科室部门任成员，统筹推进院端医保服务建设。各基层医疗机构要把院端医保服务标准化建设摆上重要日程，加强工作领导、组织推动，细化工作方案，做好经费、人员、信息等配套保障，统筹抓好落实，确保按期完成。（二）加强宣传引导。积极宣传推介院端医保服务标准化的便民、利民、惠民作用，营造浓厚氛围，通过各种宣传媒介，全方位、多角度宣传解读院端医保服务标准化实施成效，提升工作影响力和公信力。要重点宣传院端医保服务工作在“形象”和“便捷”方面所发挥的作用和成效，及时总结经验，宣传典型，形成院端医保服务标准化的“沂水样本”。（三）加强监督检查。县医保局将建立健全院端医保服务标准化提升工作机制，结合年度重点工作，对各定点医疗机构工作推进情况进行调度督促，加强业务指导和检查评估，协调解决推进过程中出现的问题，推动各项任务落地见效。