广东省残疾人康复服务定点康复机构申请审批表类别.docx

广东省残疾人康复服务定点康复机构申请审批表（类别）机构名称机构地址邮政编码机构代码（机构登记证号妈）主管部门（审批机关）机构性质口公办（口残联口卫生口教育口民政口其他）非公办（民办公助民办非企业类社会组织口民办口工商类口其他）机构资质口医疗口教育口其他许可证号法定代表人联系电话成立时间员工数服务场地面积年服务人数基本情况总人数中级以上职称初级职称其他技术人员构成医生护士医技人员康复治疗师康复工程师康复教师管理人员社工其他合计已开展的康复服务项目申请服务项目视力残疾0-6岁儿童康复医疗口康复训练口辅助器具口支持性服务7岁以上儿童及成人康复医疗口康复训练口辅助器具适配口支持性服务听力言语残疾0-6岁儿童康复医疗口康复训练口辅助器具口支持性服务7岁以上儿童及成人康复医疗辅助器具适配口支持性服务肢体残疾（脑瘫）0-6岁儿童康复医疗口康复训练辅助器具口支持性服务7岁以上儿童及成人康复医疗口康复训练口辅助器具口支持性服务智力残疾0-6岁儿童康复医疗口康复训练口支持性服务7岁以上儿童及成人康复医疗康复训练支持性服务精神残疾0-6岁孤独症儿童康复医疗口康复训练口支持性服务7岁以上孤独症儿童及成人康复医疗康复训练支持性服务专家组意见（是否符合准入标准）主管部门意见负责人签字：（盖章）年月日本级残联意见负贪人签字：（盖章）年月日说明：1.标题中类别是指：“医疗康复”、“基本辅具服务”、“社区康复服务”、“残疾儿童康复”四大类；2.”专家组意见”栏由当地残联组织专家评审后填写；3.“主管部门意见”栏：没有主管部门的机构不需要填写。