江西省慢性阻塞性肺疾病筛查干预工作指南.docx

附件1江西省慢性阻塞性肺疾病筛查干预工作指南一、慢阻肺疾病介绍慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种异质性的肺部疾病，其特征是由于呼吸道异常（支气管炎、毛细支气管炎）和/或肺泡（肺气肿）引起的慢性呼吸道症状（包括呼吸困难、咳嗽、咳痰），导致持续的、反复恶化的气流阻塞。通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以及与肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程；严重的合并症可能影响疾病的表现和病死率。上述因素决定了慢阻肺存在明显的异质性。二、典型临床症状主要临床表现：慢阻肺的主要症状是慢性咳嗽、咳痰和气短、胸闷、喘息和呼吸困难。（一）咳嗽症状出现缓慢，迁延多年，以晨起和夜间阵咳为著。（二）咳痰：多为咳嗽伴随症状，痰液常为白色黏液浆液性，常于早晨起床时剧烈阵咳，咳出较多黏液浆液样痰后症状缓解；急性加重时痰液可变为黏液脓性而不易咳出。（三）气短或呼吸困难：早期仅在劳力时出现，之后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到呼吸困难；活动后呼吸困难是慢阻肺的“标志性症状”。（四）胸闷和喘息：部分患者有明显的胸闷和喘息，此非慢阻肺特异性症状，常见于重症或急性加重患者。三、诊断与评估（一）诊断诊断标准：慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。对肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后FEVFVC<70%即明确存在持续的气流受限。临床医生可使用图1的诊断流程进行慢阻肺诊断。图1慢阻肺诊断流程（二）鉴别诊断慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等疾病需全面分析患者的临床资料才能作出正确的判断（表1）。疾病鉴别诊断要点慢阻肺支气管哮喘充血性心力衰竭支气管扩张症肺结核闭塞性支气管炎弥漫性泛细支气管炎中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史或其他烟雾接触史早年发病（通常在儿童期），每日症状变异大，夜间和清晨症 状明显，常有过敏史、鼻炎和（或）湿疹，有支气管哮喘家 族史，可伴有肥胖X线胸片示心脏扩大、肺水肿、肺功能检查提示有限制性通 气障碍而非气流受限反复咳大量脓痰或咯血，常伴有细菌感染，粗湿啰音，杵状 指，X线胸片或胸部CT示支气管扩张、管壁增厚所有年龄均可发病，X线胸片示肺浸润性病灶或结节状、空 洞样改变，微生物检查可确诊，流行地区高发发病年龄较轻，无吸烟史，可有类风湿关节炎病史或急性烟 雾暴露史，呼气相CT可见低密度区主要发生在亚洲人群，几乎均有慢性鼻窦炎，X线胸片和肺 高分辨率CT示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征注：以上疾病大多具有其典型的临床特征，但并非所有的患者都有以上临床表现,例如支气管哮喘也可在成年，甚至老年起病表1慢阻肺与其他疾病的鉴别诊断要点（三）慢阻肺的评估慢阻肺病情评估应根据患者的临床症状、肺功能受损程度、急性加重风险以及合并症/并发症等情况进行综合分析，其目的在于确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度、患者健康状况及未来不良事件的发生风险（如急性加重、住院或者死亡等），以最终指导治疗。1、症状评估可采用呼吸困难问卷（表2）对呼吸困难严重程度进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试进行综合症状评估（表3）。呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度0级只有在剧烈活动时才感到呼吸困难1级在平地快步走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行走时比同龄慢或需要停下来休息3级在平地行走100nl左右或数分钟后需要停下来喘气4级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难表2呼吸困难问卷序号症状评分症状1我从不咳嗽012345我总是咳嗽2我肺里一点痰都没有012345我有很多痰3我一点也没有胸闷的感觉012345我有很严重的胸闷感觉4当我在爬坡或爬一层楼梯时没有喘不过气的感觉012345当我上坡或爬1层楼时，会感觉严重喘不上气5我在家里的任何活动都不受到慢阻肺的影响012345我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响6尽管有肺病我仍有信心外出012345因为我有肺病，我没有信心外出7我睡得好012345因为有肺病我睡得不好8我精力旺盛012345我一点精力都没有注：数字0-5表现严重程度，请标记最能反映您当时情况的选项，并在数字上打,每个问题只能标记1个选项表3慢阻肺患者自我评估测试（CAT）2、肺功能评估可使用GoLD分级，按照气流受限严重程度进行肺功能评估，即以FEVl占预计值%为分级标准。慢阻肺患者根据气流受限程度分为4级（表4）。分级严重程度肺功能（基于使用支气管舒张剂后FEV1）GOLDl级轻度FEV1占预计值%280%G0LD2级中度50%FEV1占预计值%V80%G0LD3级重度30%FEV1占预计值%V50%G0LD4级极重度FEV1占预计值%V30%注：基本条件为使用支气管舒张剂后FEVFVCV70%表4慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级3、急性加重风险评估慢阻肺急性加重是指14天内患者的呼吸困难加重和/或咳嗽咳痰增多，常伴有呼吸急促和/或心动过速，通常与感染、空气污染或气道损伤导致的局部和全身炎症增加有关。慢阻肺急性加重的严重程度分级为：轻度（仅需要短效支气管舒张剂治疗）、中度（使用短效支气管舒张剂并加用抗生素和（或）口服糖皮质激素治疗）和重度（需要住院或急诊就诊、ICU治疗）。急性加重风险评估是依据前一年的急性加重次数，若上一年发生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，评估为急性加重的高风险人群。4、稳定期慢阻肺综合评估与分组依据肺功能分级和对症状及急性加重风险的评估，可对稳定期慢阻肺患者的病情严重程度进行评估（图2）,并依据该评估结果选择治疗方案。评估系统中，根据症状水平和过去1年的中/重度急性加重史将患者分为A、B、E3个组。慢阻肺的初始治疗如有效，则继续维持；如果初始治疗效果欠佳，则基于可治疗特征（呼吸困难和急性加重）调整治疗策略，并进行随访评估。随访期调整治疗策略并不依据诊断时的ABE分组。CT<10CAT>10mMRC：0-1mMRC2症状图2慢阻肺综合评估示意图5、慢阻肺合并症的评估在对慢阻肺患者进行病情严重程度的综合评估时，还应注意患者的各种全身合并症，如心血管疾病（包括外周性血管疾病）、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松症、焦虑/抑郁、睡眠呼吸暂停综合征、恶性肿瘤、牙周炎和口腔卫生、贫血、红细胞增多症、衰弱等慢性合并症，治疗时应予以兼顾。四、慢阻肺的预防一级预防：戒烟，减少危险因素的接触，预防接种。一级预防是降低慢阻肺发生率的关键。有研究显示，吸烟、空气污染是引起慢阻肺的高危因素，早期干预、减少高危因素的影响，可以降低慢阻肺的发病率。二级预防：早发现、早诊断、早治疗。慢阻肺的二级临床前预防主要是慢阻肺患者早诊早治,并坚持长期随访治疗，这是成功治疗慢阻肺的关键。三级预防：定期检查、规范治疗，防止伤残，促进功能恢复。慢阻肺的三级临床预防是指通过有效管理对患者进行规范化治疗和康复指导，防止发生并发症，提高生存质量。五、慢阻肺的干预（一）正确认识慢阻肺慢阻肺是一种可防、可治的慢性呼吸系统疾病。该病危害大，影响患者生活质量和劳动能力，严重者会因呼吸衰竭、肺心病而死亡。主要症状包括慢性咳嗽、咳痰、喘憋，可以只存在一个或同时存在多个症状，疾病早期可以没有任何症状。（二）尽早远离疾病危险因素戒烟是目前能够有效改变慢阻肺预后的方法，可以明显延缓肺功能的进行性恶化。对于不吸烟的人，一定要远离二手烟的侵害。在空气污染的时候，尽量减少外出，即使要外出，也应该戴防雾霾口罩加以防范。回家后及时清洗裸露皮肤以及鼻孔。有条件者，家里可以使用空气净化器，并注意定期更换滤芯。做饭时的油烟，是不吸烟女性发生慢阻肺的重要原因。另外，有些农村地区还在用柴草、庄稼杆、木头、动物粪便等生物燃料生火做饭取暖，烟雾中含有害成分碳氧化物、硫氧化物、氮氧化物等，也会刺激呼吸道并诱发慢阻肺。进行清洁炉灶改造，或加强室内空气流通（如开窗或使用排气扇等），可以改善生物燃料暴露对人体的危害。（三）定期检查进行疾病风险评估肺功能检查对慢阻肺的早期诊断具有重要意义。建议长期吸烟者、慢性呼吸疾病患者、长期接触粉尘、有害气体等职业暴露者、有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状者每年检查肺功能，以便早发现、早治疗。慢阻肺患者常合并其他疾病即合并症，对疾病进展、就诊、住院和病死率有显著影响。慢阻肺合并症主要包括：心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、代谢综合征和糖尿病、胃食管反流病、支气管扩张、阻塞性睡眠呼吸暂停、牙周炎和口腔卫生、贫血、红细胞增多症、衰弱。因此，建议慢阻肺患者每年行低剂量胸部CT及血压、血糖、血脂、心电图等检查，并及时就诊评价合并症、优化治疗。（四）合理膳食，适度运动日常饮食应均衡选择，根据个人特点合理搭配蔬菜、水果、肉类、乳制品等种类，平时多饮水。适当的健身运动能够帮助慢阻肺高危人群提高全身的耐力，这对于改善心肺功能也是非常有帮助。可以选择散步、快走、慢跑、太极拳这类全身都能锻炼的活动，状态好的还可以选择去游泳、打球等。（五）疫苗接种疫苗接种是预防相应病原体感染的有效治疗手段，并可减少慢阻肺高危人群罹患肺炎的风险。目前我国已上市23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23）,可有效预防侵袭性肺炎链球菌的感染。建议慢阻肺高危人群肌肉/皮下注射一剂20价肺炎球菌结合疫苗（PCV20）,或者为一剂15价肺炎球菌结合疫苗（PCVI5）后注射23价肺炎球菌荚膜多糖疫苗（PPSV23）。这3种疫苗都可以和流感疫苗同时注射。流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用。建议慢阻肺高危人群每年流感季（11月至次年3月）接种1剂。联合应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗可降低老年患者的病死率。此外,世卫组织和疾控中心建议COPD患者接种COVID-19疫苗，疾控中心推荐在青春期未接种的慢阻肺患者接种Tdap(DTaPZdTPa)以预防百日咳，并推荐50岁以上患者使用带状疱疹疫苗来预防带状疱疹。