眼科病历书写规范汇总.docx

眼科病历书写规范汇总入院记录专科特点一、现病史：(1)视力减退：发生时间，突然黑朦抑或逐渐缓慢减退，是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪。(2)有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。(3)有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。(4)有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。(5)有无眼外伤(化学性、机械性、辐射性)、创伤物的种类(金属性、非金属性、植物性、胶带等)，致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境。(6)患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。(7)其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。如：患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。二、既往病史。既往有无高血压，糖尿病，心脏病等全身病史，怎样控制治疗?乙肝，结核等传染病史，药物，食物过敏史，手术史，有无后遗症?外伤史，输血史，预防接种史等。三、家族史。着重询问与眼疾有关的全身疾病病史(如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病)和遗传疾病史。小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。四、月经史及婚育史。对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施(如致畸药物、检查)。五、专科检查：(1)视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。(2)眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等。(3)泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。(4)结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生。球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。(5)巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。(6)角膜：形态、大小、透明度、角膜后沉着物。角膜上皮，实质层情况,如有溃疡应记录溃疡大小，表面光滑度，凹陷度等。(7)前房：中央前房深度，周边前房深度，有无房水混浊、积脓、积血。(8)虹膜：颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤。(9)瞳孔：大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应。(IO)晶体：有或无、位置、透明或混浊情况，色素沉着，人工晶体位置及晶体后囊情况。(11)玻璃体：有无混浊，积血、玻璃体后脱离。（12）眼球眼肌:有无突出、陷没、眼位、震颤，运动障碍，如为斜视，记录手电光下斜视度，眼球运动情况，注视性质。（13）眼压：指压法（Tn、T-、T+）、眼压计测量法（压陷、压平）。（14）眼底：须绘图说明。视乳头大小，边界，颜色，动静脉比例。黄斑是否水肿、出血、渗出，视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。（15）屈光:屈光性质及度数。尽量采用规范中文术语病历的使用者除了眼科医生外，还有病案管理科、医务科、其他临床及医技科室、护士及非医疗人士。过多使用英文及缩写，必会影响病历的可读性。此外，某些英文缩写在不同语境下又有不同含义,容易造成混淆。因此，一般情况下应尽量使用中文。大部分术语已有通用的中文名称，不要书写英文缩写：NLP（无光感）、PACG（原发性闭角型青光眼）、PoCG（原发性开角型青光眼）、AMD（年龄相关性黄斑变性）、CME（黄斑囊样水肿）、CRVO（视网膜中央静脉阻塞）、ATD（水液缺乏性干眼）、GMD（睑板腺功能障碍）等。病历书写应采用规范的中文，以下情况除外：L某些无正式中文译名的诊断应当使用外文：A.VOgt-小柳原田综合征B.Behcet病C.Fuchs综合征D.Coats病E.Steven-Johnson综合征F.Sjgren综合征G.Wagner玻璃体视网膜变性H.Marfan综合征2.一些通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征可以使用外文：A.KP（角膜后沉积物）B.WeiSS环C.K-F环D.Vogt条纹E.Vossius环F.AC/A比率G.CD（杯盘比）H.Shirmer试验I.Schiotz眼压计J.Goldmann压平式眼压计3.某些广泛通用的辅助检查名称也可考虑使用缩写：.CT（电子计算机断层扫描）B.OCT（光相干断层成像）C.MRI（磁共振成像）D.UBM（超生活体显微镜）手术名称不能用英文和中英文混写，如（括弧中为正确的中文写法）：.PhaCO+10L植入术（白内障超声乳化术+人工晶状体植入术）B.PPV（经平坦部玻璃体切除术）C.PKP（穿透性角膜移植术）D.PTK（准分子激光的治疗性角膜切削术）应避免使用一些不规范的口头用语：超乳（超声乳化）、网脱（视网膜脱离）、外伤障（外伤性白内障）、后发障（后发性白内障）等。一些术语应准确：并发性白内障（无继发性白内障）、继发性青光眼（无并发性青光眼）。高度近视眼出现的白内障可诊断为并发性白内障，而糖尿病导致的白内障只能诊断为糖尿病性白内障（1型糖尿病，真性）或老年性白内障（2型白内障）。只有钝挫伤导致眼球壁破裂才能诊断眼球破裂伤，锐器导致的只能诊断为"穿通伤。一些翻译应统一：眼压（不使用眼内压）、晶状体（不使用晶体）。诊断应具特异性诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后,对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。诊断的内容：（1）病因诊断；（2）病理解剖诊断；（3）病理生理诊断；（4）疾病的分型和分期；（5）并发症的诊断；（6）伴发疾病的诊断。1、诊断应力求特异性。力求避免如“青光眼”、“角膜炎”、“葡萄膜炎”、“冠心病”、“糖尿病”这种模糊诊断。在可能的情况下，应全面考虑以上所述诊断的六方面内容。如诊断糖尿病，应进一步区分是1型、2型或其他分型。原发性闭角性青光眼应进一步分临床前期、急性发作期等。如能明确是视网膜坏死综合征，则应避免使用“后葡萄膜炎这样的诊断，能明确是“新生血管性青光眼，则应避免使用继发性青光眼等。2、诊断是需要将症状、体征、实验室检查、辅助检查联合分析而得出的，其反应了临床医生的思维过程和认知水平。罗列一堆症状和体征、实验室检查、辅助检查结果不能作为诊断，如“眼底出血”、“角膜白斑”、“前房积脓”、“角膜内皮细胞密度降低"、"VEP异常”、“心电图示心肌缺血”等；将“视网膜中央静脉阻塞”诊断为“眼底出血”、将“角膜营养不良”诊断为“角膜白斑”之类的错误在病历中仍然大量存在。例如：患者XX,男，12岁，右眼角膜白斑、虹膜前粘连，无眼部外伤史，根据病史、症状和检查结果，可得出角膜软化症的诊断，而不能以角膜白斑、“虹膜前粘连或粘连性角膜白斑这样的体征代替诊断。3、有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状、体征、实验室检查、辅助检查的原因待诊作为临时诊断，对于待诊病例应尽可能根据临床资料的分析和评价，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反应诊断的倾向性。例如：患者XX,男，65岁，突发左眼视物不见1天，检查发现玻璃体积血，既往无高血压、糖尿病等病史，对侧眼检查无异常发现。可诊断玻璃体积血待诊：玻璃体后脱离；视网膜裂孔。对待诊病人提出诊断的倾向性有利于合理安排进一步检查和治疗，并应尽可能在规定时间内明确诊断。如果没有提出诊断的倾向性，仅仅用一个症状的待诊等于未作诊断。