眼底病激光光凝治疗技术操作规范.docx

眼底病激光光凝治疗技术操作规范一、全视网膜激光光凝(PRP)1适应证1 .增生前期糖尿病视网膜病变。2 .增生性糖尿病视网膜病变。3 .缺血性视网膜中央静脉阻塞。4 .新生血管性青光眼。5 .有大面积视网膜无灌注区的视网膜静脉周围炎。2禁忌证1 .全身情况不佳，血糖失控，肾功能衰竭。2 .糖尿病黄斑病变。3 .眼部缺血综合征4 术前准备1 .检查裸眼和矫正的远、近视力，以及眼压、角膜、瞳孔、前房、虹膜及晶状体。照彩色眼底像及眼底荧光素血管造影。进行视野、AmSler表、视网膜电流图、眼电图和暗适应等检查。2 .向患者或家属解释，激光治疗的目的在于巩固或改善现有视力,降低恶化的危险，在治疗中与治疗后视力可能有波动、轻微眼痛。以后病情也可能复发，光凝后需定期复诊。患者同意后在知情书上签字。3 .除外闭角型青光眼后滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。4 .将患者眼底血管造影图像投射到医师能看见的地方，以便医师做激光治疗时能够随时对照患者眼底与血管造影图像进行激光光凝。5 .清洁和消毒所用接触镜。6 .调试激光机。最常用的激光为氤离子激光、僦绿或蓝绿激光。7 .安排好患者的体位，固定其头额。4麻醉1.眼球表面麻醉。8 .合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3mlo9 操作方法及程序1 .让患者坐在激光机前，安置三面镜。2 .嘱患者必须始终固视激光机上的注视灯。3 .播散性光凝从视盘外IDD（视盘直径）至赤道附近的大宽环形区,保留视盘黄斑束与颗侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。视网膜光凝斑形成一椭圆形圈，距黄斑中心上、下与颍侧各2DD,距视盘鼻侧1DD,往周边至赤道。4 .光斑分布均匀，两个相邻光斑之间距离1个光斑直径。在视盘鼻侧4-5DD范围内的光凝斑，尽量平行神经纤维的走向。当治疗视网膜内微血管不正常、出血和（或）微血管瘤，可局部调整光斑的分布，以免多个（5T0个）光斑重叠融合。5 .视病变需要选择不同波长的激光，如家绿、氟黄或氟红等。大面积播散性光凝的光斑直径为50OfXnb完成1200点-1600点。屈光间质不清时则用200）Ltm的光斑。歌侧血管弓内以200Mnl的光斑为宜。时间0.1-0.2s。功率为300-400mW,以视网膜出现中白外灰反应（中度）为度。6 .全部PRP需分次完成，一次完成太多，脉络膜渗出性反应重。可将全视网膜光凝分成4次进行，先做鼻上（或鼻下），1周以后再做颗下（或颍上）；1周以后再做鼻下。最后再做颍上光凝，这样分成4次进行对角线式的光凝，可以避免黄斑区在短时间内受到激光光凝术后的水肿等影响。如果患者除了应当做PRP外，还需要做黄斑区格子样光凝，则应当先做黄斑区格子样光凝，1周以后再分次做PRP,否则容易引起黄斑病变加重。6术后处理1.对光凝视网膜周边部的患眼，激光可能接触到虹膜，因此光凝治疗后滴散瞳药和糖皮质激素滴眼液3do7 .注意眼压的变化。8 .注意玻璃体有无出血。9 .术后一般勿提重物。10 意事项1 .全视网膜光凝并非将全视网膜均予以光凝，而是播散性光凝从视盘外1个视盘直径至赤道附近的大宽环形区，保留视盘黄斑束与颗侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。2 .激光光凝时注意避免误伤黄斑区。二、部分视网膜光凝治疗1适应证1 .缺血性视网膜分支或半侧静脉阻塞。2 .糖尿病性视网膜病变部分象限缺血。3 .视网膜静脉周围炎。4 .黄斑水肿。5 .视网膜血管炎局部有大片无灌注者。6 .Coats病较为局限者。7 .视网膜血管瘤。8 .脉络膜血管瘤。2禁忌证1.增生性玻璃体视网膜病变。9 .新鲜眼内出血。10 活动的眼内炎症。11 屈光间质浑浊看不清眼底。3术前准备1 .参照全视网膜激光光凝操作常规。2 .向患者及家属交代病情，并请签署知情同意书。4麻醉眼球表面麻醉。5操作方法及程序1 .复习近期的荧光素眼底血管造影片，确定毛细血管无灌注区的位置和范围。仔细查看有无早期新生血管。2 .通常用氮绿或氟激光，在毛细血管无灌注区域，全面予以播散性光凝。对于新生血管除播散的光斑外，还用密集光凝从其远端四周包围。3 .位于视网膜周边部的光斑可以较大，可用直径为500pm的光斑,视网膜后极部用较小的光斑，直径为100-200lll,曝光时间0.1-0.2s,功率300-500mW,以视网膜出现中白外灰反应（中度）为宜，不宜过度以免伤及BrUCh膜或引起血管反应而致出血。4 .新生血管在视网膜平面内者，一般于光凝后3-4周开始退缩。对于管腔仍然开通的新生血管，可在仔细鉴别其供养血管后，谨慎地予以直接光凝，光凝斑需大于供养动脉的管径，光斑500fim,时间0.2-0.5s,功率300-50OmW,使管径变窄，但血流不易立即中断，2-3周后，供养动脉可窄狭或节段，最后可萎缩。6术后处理1.对光凝视网膜周边部的患眼，激光可能接触到虹膜，因此光凝治疗后滴散瞳药和糖皮质激素滴眼液3do5 .注意眼压的变化。6 .注意玻璃体有无出血。7 .术后一般勿提重物。8 注意事项1 .对于增生性视网膜玻璃体膜或条带，不宜尝试以激光封闭其上的新生血管，否则不仅血管不易封闭，反而可能加重纤维血管膜的收缩，甚至导致牵拉性视网膜脱离。2 .激光光凝治疗时避免伤及黄斑区。三、黄斑水肿激光光凝治疗1适应证1 .糖尿病性视网膜病变合并具有临床意义的黄斑水肿。2 .糖尿病视网膜病变黄斑弥漫性水肿。3 .分支或中央静脉阻塞合并黄斑水肿。4 .其他血管性疾病引起的黄斑水肿。2禁忌证1 .肝、肾功能严重损害者。2 .瞳孔不能散大。3 .眼部有活动炎症。4 .牵引性黄斑水肿。5 .继发于眼内肿瘤的黄斑水肿，应当先考虑肿瘤的治疗，不能只治黄斑水肿。3术前准备1.向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症，征得同意并签署知情同意书后方能进行。6 .激光治疗前应做荧光素眼底血管造影。7 .滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。8 .术前应准备好激光器。4麻醉1.眼球表面麻醉。2.合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3mlo5操作方法及程序2.黄斑局部水肿(1)对黄斑区微血管瘤及其他局部渗漏处做局部光凝，筑绿或氟黄、绿激光均可。对于散在孤立的微血管瘤逐一光凝,可用100-200fxm光斑，时间0.1-0.2s,功率200-25OmW,直接击射，使瘤体本身发暗或发白。对成簇的微血管瘤，可用200-500/Xnl较大的光斑。以后需要补充治疗单个微血管时，可用IOofXnl左右光斑使瘤体本身发暗或发白。(2)对已经靠近黄斑中心凹500PnI附近的病灶，需慎重处理。若视力下降已低于0.5,且视网膜水肿与渗漏持续不减，可谨慎地予以光凝。缺血性黄斑水肿有旁中心凹毛细血管闭锁，不适宜光凝，以免加重病情。2.弥漫性黄斑水肿(1)水肿或无灌注区距黄斑中心2DD内，可做格栅样或大C形光凝。光斑直径100fZnb功率100-150mW,时间0.1s,看不出光凝反应或仅见淡灰色光斑(轻度弱)为宜。每两个光凝斑间距离约为一个光斑。光凝斑位于视盘黄斑束，距黄斑中心凹勿近于500fxm°(2)用810红外激光以中心凹为中心做4圈同心圆，共48点阈值下低能级光凝。6术后处理1.术后定期复查视力、视野、荧光素眼底血管造影。如有需要，再补充激光光凝。2 .术后全身治疗不间断，保持血压、血糖和血脂在正常范围内。3 .眼部滴用抗菌药物和散瞳滴眼液。有青光眼史者慎用散瞳药。7注意事项1 .黄斑部光凝所用的激光一般选用黄光和绿光激光。2 .黄斑水肿的定位要借助于荧光素眼底血管造影结果。3 .黄斑部激光光凝的功率应由弱开始，逐渐增加。4 .黄斑水肿合并增殖期糖尿病视网膜病变的患者，需要施行全视网膜光凝治疗。如果病变允许，最好先做黄斑部激光光凝，再做全视网膜光凝治疗。5 .视力较差或黄斑部毛细血管广泛破坏和消失的患者，最好不做黄斑部激光光凝治疗。6 .准确地向患者说明激光治疗的目的和预后。激光治疗可以在一定程度上减轻黄斑渗漏和水肿，有助于保存视力，但可能需要多次治疗。有时虽经激光光凝治疗，但黄斑水肿仍不消退，视力可能进一步下降。四、视网膜裂孔激光光凝治疗1适应证1.视网膜裂孔合并裂孔瓣。2.视网膜裂孔周围合并约1个视盘直径范围的视网膜下液。2禁忌证伴有较多视网膜下液时。3术前准备1.向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症，征得同意并签署知情同意书后方能进行。2 .充分散大瞳孔。3 .准备好激光器。4麻醉眼球表面麻醉。4 操作方法及程序1 .安放三面镜或检影镜等角膜接触镜，镜内放入少量甲基纤维素等透明黏弹剂。2 .蓝色、绿色、黄色、红色和近红外波长的激光均可以用于封闭视网膜裂孔。3 .光斑大小为200-50OfXnb曝光时间可在0.2-0.5s,开始时所用的功率较低，根据视网膜的光凝反应逐渐增高，至视网膜出现白色反应。4 .光凝的光斑略重叠，围绕裂孔周围1-2排。5.撤下接触镜。结膜囊内滴入抗菌药物滴眼液。6术后处理术后定期检查眼底，注意视网膜裂孔封闭状况。7注意事项1.激光功率过高，会产生过强的白色反应，可以导致光凝部视网膜坏死，形成新的视网膜裂孔，或导致玻璃膜穿通，形成视网膜下新生血管膜。2.儿童视网膜裂孔可在全身麻醉下使用间接眼底检查镜激光光凝封闭裂孔。五、脉络膜新生血管膜激光光凝治疗1适应证老年性黄斑变性或其他原因所致的、距黄斑中心凹距离200)IOll的脉络膜新生血管膜。2禁忌证1 .近视性黄斑变性、黄斑中心激光损伤所致的黄斑部脉络膜新生血管膜。2 .黄斑中心凹下脉络膜新生血管膜。3 .尚未证实有脉络膜新生血管膜的老年性黄斑变性。4 .Stargardt病。5 .患眼无注视能力，另眼视力更差。6 .高度近视眼且有较大的后巩膜葡萄肿者。7 术前准备1 .参照全视网膜激光光凝治疗。2 .向患者及家属交代病情，征得同意并签署知情同意书。3 .复习近2周内所做的荧光素眼底血管造影结果，需要时还应做口引深菁绿血管造影，用以准确定位脉络膜新生血管膜。4 .用Amsler方格表或视野计检查中心视野。5 .散瞳查眼底，对照荧光素眼底血管造影结果和视野的中心暗点,将脉络膜新生血管膜的位置看清并熟记。6 .调试激光机。眼球表面麻醉。5操作方法及程序1.安放角膜接触镜。2.所用的激光参数为：光斑100-300Mm,时间0.2-0.5s,功率300-500mWo3.光凝后使灰白色光凝斑覆盖于整个脉络膜新生血管膜上。有时,使光凝斑涉及脉络膜新生血管膜边缘外一圈正常的视网膜。6术后处理滴抗菌药物滴眼液和散瞳药l-2d,每日3-4次。7注意事项1 .激光光凝治疗的同时，应进一步检查发生脉络膜新生血管的原因，并进行相应的药物治疗，特别是炎性疾病所致的脉络膜新生血管膜。2 .激光光凝能使视网膜下新生血管膜封闭，但治疗后远期光凝瘢痕可有扩大，其边缘也可能还有新生血管生长。故需定期复诊。六、经瞳孔温热疗法(TTT)1适应证1 .老年性黄斑变性合并脉络膜新生血管膜。2 .近视眼合并脉络膜新生血管膜。3 .脉络膜血管瘤。4 .脉络膜骨瘤。5 .视盘血管瘤。2禁忌证1.脉络膜转移癌。6 .增生性糖尿病视网膜病变。7 .高度近视眼合并后巩膜葡萄肿。8 术前准备1 .检查视力，裂隙灯活体显微镜检查眼前节，用接触镜、直径或间接检眼镜查眼底，眼底照相、眼底血管造影，相干光断层扫描，视野检查。2 .向患者和家属交代病情，征得同意并签署知情同意书。3 .调试810nm半导体激光治疗机,确定安装、联接和输出均无误。4 .调整患者坐位，固定头额。5 .消毒激光治疗用的检影镜或Goldmann三面镜。4麻醉眼球表面麻醉。通常不需要球后阻滞麻醉。6 操作方法及程序1 .老年性黄斑变性及近视眼合并脉络膜新生血管膜(1)治疗主要针对脉络膜新生血管膜。(2)根据荧光素眼底血管造影所示的病灶全部大小，确定用不同大小的光斑(1.2mm、2.Omm或3.Omm)。如果1个最大光斑不够，可接联2-3个，原则是将新生血管膜全部包纳在治疗圈内。(3)最初一个光点照60s,能量设置在16OnlW、26OmW或360mW,以照射区域无可见视网膜损伤(即无可见的颜色变化)至轻度发灰为准。如果视网膜稍发白，即将能量降低IOonIW,再继续治疗。(4)术毕取下接触镜或三面镜，滴用抗菌药物滴眼液。(5)治疗后每月复查，项目同初诊。如病灶仍有见活动渗漏，可重复治疗。1疗程最多为3次。(6)以后每3-6个月随诊。如有复发或新病灶出现再进行治疗。2 .脉络膜血管瘤(1)激光能量在600-1200mW,根据血管瘤的直径选择激光光斑,可选择2mm或3mm光斑，一至数个，每一光斑照射-311in,激光覆盖全部血管瘤表面。(2)起初用60Om肌照射时间InIin,并逐渐增大能量，每次增大100mW,直到出现灰色光斑。持续至1-3min。(3)治疗后1个月、2个月、3个月和6个月时复查。如果脉络膜血管瘤还透照出红光，而且荧光素眼底血管造影或口引噪菁绿造影显示还有渗漏，则应当重复TTT治疗。重复Tn时要注意所用能量从轻,切勿过量。(4)如脉络膜血管瘤合并显著的浆液性视网膜脱离，妨碍肿瘤接受TTT治疗，可施行放液手术后再进行TTT治疗。3 .视盘血管瘤(1)参照治疗脉络膜血管瘤所用的激光参数。(2)对于接近视神经的病变，宜采用分次、小能量的激光治疗，可重复多次，以减轻治疗对视盘神经组织的损伤。4 .脉络膜骨瘤(1)所用的激光能量为600-80Omw,根据血管瘤的直径选择2-3mm激光光斑，或几个3三n光斑，使骨瘤全部面积均被激光覆盖，每一次照射持续l-3mino(2)合并黄斑部脉络膜新生血管膜者，照射黄斑中心的光斑所用能量宜减低，以免增加出血。6术后处理1 .术后当日，勿拿重物，禁止饮酒。2 .术后滴用散瞳滴眼液3d,每日3次。3.眼内出血者继续服药如维生素C、芦丁等。7注意事项定期随诊复查，了解治疗效果。七、其他眼内激光光凝治疗1适应证1.视网膜脱离的玻璃体切除手术中封闭视网膜裂孔和变性灶。2 .糖尿病视网膜病变和视网膜中央静脉阻塞的玻璃体切除手术中行全视网膜光凝。3 .视网膜静脉周围炎和分支静脉阻塞的玻璃体切除手术中用于有病变血管周围或其分布区的光凝。4 .视网膜血管瘤、大动脉瘤的光凝治疗。2禁忌证1.糖尿病黄斑病变。2.眼部缺血综合征。3术前准备1.眼内激光光凝治疗一般是在玻璃体切割术中进行，因此在术前向患者和家属解释手术目的的同时，也要解释激光光凝治疗的目的。2.调试激光机。4麻醉由于眼内激光光凝治疗一般是在玻璃体切割术中进行，无需另外麻醉。5操作方法及程序1 .僦激光、多波长激光中的各色波长、532激光和近红外激光均可用于上述适应证。如果有条件，视网膜血管瘤最好选择红激光或红外激光，视网膜微血管瘤选择黄色激光，黄斑区内的病变尽量选择黄色波长。2 .曝光时间选择200-400ns,间隔200-400ms,功率由弱逐渐增强，至视网膜出现白色反应。光斑大小由光纤到视网膜距离决定，距视网膜越远，光斑越大。6术后处理无特殊处理。1 .糖尿病视网膜病变的全视网膜光凝应尽量到达锯齿缘附近的周边视网膜。2 .光凝3点钟和9点钟位远周边视网膜注意光斑不要太密集，防止损伤睫状前动脉，造成低眼压。3 .光凝功率不可过强，以免形成激光性视网膜裂孔。