重庆市江津区儿童大病救助申请表.docx

重庆市江津区儿童大病救助申请表申请人近期生活照片（5寸，早产儿可不附照片）申请人姓名：性别：身份证号码：监护人姓名：与申请人关系：家庭电话：手机（父亲）：（母亲）：户籍所在地：居住地址：邮政编码：申报日期：年月日注：请用黑色钢笔（签字笔）书写本申请表！申报须知1 .申请人须具有江津户籍且长期居住在江津辖区内，不满14周岁；申请人及其家庭主要成员遵纪守法，无犯罪记录，政治历史清白；家庭经济困难，积极进行救治，费用支出超出家庭承受能力。2 .申报对象包括早产儿（孕28周及以下X新生儿重度窒息合并脏器损伤、败血症合并化脓性脑膜炎、新生儿呼吸窘迫综合征（使用呼吸机和肺表面活性物质重症肺炎（使用呼吸机通气支持且自费达1万元以上的b3 .已通过其他渠道获得救助的，不可再申请本救助。4 .本项目资助为一次性补助，同一受助人不得重复申请；本救助项目不具有持续性，捐赠资金使用完毕，本救助项目自然终结。5 .本救助项目有关情况（如拟资助名单、项目终结公告等）将在重庆市江津区卫生健康委员会官网、“健康江津微信公众号予以公示。6 .申请人申报资料由监护人负责填报，保证所有资料的真实性和完整性并愿意承担因虚报引起的法律责任。7 .对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予资助;如已获资助，将追索其所获得的全部资助款。8 .获得资助的申请人监护人有责任和义务提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。9 .递交申请表不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回。10 .本申请表由重庆市江津区红十字印制并负责解释。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。申请人监护人签名：资助申请表申请人姓名性别出生年月日民族家庭成员情况（填写患儿的父母及其兄弟姐妹）姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质农业非农业家庭人口总数主要收入来源家庭年收入人均年收入获得其他资助情况申请资助理由口城乡低保户口五保户口三无人员困境儿童口残疾人（以上五类请提供证件复印件）口建档贫困户（提供证明材料原件）口单亲家庭（提供离婚协议、死亡证明或其他证明材料的复印件）因病致贫口留守儿童家庭成员患有大病（提供相关证明材料）口其他（填写具体理由）（在“口”里打“J”，可选择多项）注：提供证明材料复印件的请同时提供原件以供审核。监护人签名：年月日村委会（居委会）意见（申请人家庭情况是否属实）（单位公章）负责人签名：联系电话：年月日镇政府（街道办事处）意见（单位公章）负责人签名：联系电话：年月日救助评审委员会评定意见经评审委员会集体评审，本申请（符合I不符合）补助条件。建议按（一档I二档）标准进行补助。救助评审委员会成员签字：年月日区红十字会意见（单位公章）负责人签名：年月日申请人医疗情况简述1 .确诊的时间：年月日，确诊医院：;确诊病型：;2 .目前就治医院：;3 .治疗方式：;4 .治疗已花费情况：;5 .完成治疗还需要多少费用：;6 .家庭经济情况：57 .申请人是否有医疗保险（包含商业保险）？如有，具体报销情况如何？申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料1 .能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件；2 .由江津辖区内二级及以上且具备诊疗资质的医疗机构出具的申请人最新病情诊断证明、住院病历、费用结算清单；3 .以上证明材料另附，与本申请表一起申报，如需留存请自行复印备份。救助病种及需提供的资料明细序号病种须具备条件所需提供资料备注1早产儿孕28周及以下住院病历、产检资料、费用结算清单2新生儿重度窒息合并多脏器损伤诊断证明、住院病历、费用结算清单3败血症合并化脓性脑膜炎诊断证明、住院病历、费用结算清单4新生儿呼吸窘迫综合征使用呼吸机和肺表面活性物质诊断证明、住院病历、费用结算清单5重症肺炎使用呼吸机通气支持，且自费部分达1万元以上诊断证明、住院病历、费用结算清单