首都医科大学附属北京天坛医院标准化病人申请表.docx

首都医科大学附属北京天坛医院标准化病人申请表1 .姓名：性别：口男女年龄：2 .省份：城市：3 .住址：_4 .邮编：手机：5 .工作电话：住宅电话：6 .电子邮箱：7 .当前或既往的职业：_8 .文化程度：口小学口初中口高中口大学口研究生及以上，9 .您是否是中华人民共和国公民？口是否10 .出生口期：民族：11 .身高（大约）：一体重（大约）：一12 .您是否抽烟？口是否口曾经13 .您是否饮酒？口是口否如果是，饮酒量：口偶尔口少量口一般口酗酒14 .您是否听说过标准化病人？口是口否如果是，通过何种途径了解：15 .您以前是否当过标准化病人？口是否如果是，在哪里从事过标准化病人？16 .您为什么对标准化病人项目感兴趣？17 .您目前是否因健康问题或疾病而正在接受治疗，请具体列举:18 .您是否有任何创伤，不规律或者特殊的医疗情况，能够增强或妨碍你表演特地病人角色的能力，请具体说明：19 .您是否有文身或者穿环？20 .您过去到医院的就诊经历包括：口门诊口住院口手术21 .就诊的医院包括哪些：口社区县级卫生服务中心口区级医院口省市级医院22 .您是否允许受训者对您进行无创伤的体格检查？口是否23 .您哪些时间段可用于接受训练或测试？24 .本校学生里是否有您的亲属？或本校学生里是否有您的密友我申明在本招聘申请表上填写的所有信息都是真实的，并且是按我的知识所能够填写最完整的。我理解院方会核查我所填写的信息。签名日期