儿童间变性淋巴瘤激酶阳性(ALK+)间变性大细胞淋巴瘤临床路径全套.docx
儿童间变性淋巴瘤激酶阳性(ALK+)间变性大细胞淋巴瘤临床路径全套一、儿童间变性淋巴瘤激酶阳性(ALK+)间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为无中枢神经系统(CNS)侵犯的间变性淋巴瘤(ICD-IO:C85.705M97141/3)激酶阳性(ALK+)儿童间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)(ICD-IO:C85.709M97142/3)患者。(二)诊断依据根据WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues2008版,诸福棠实用儿科学(第8版)(人民卫生出版社,2015)。1.体检:可有发热、皮肤软组织结节、淋巴结及肝脾大等。2 .病理诊断:病理活检根据WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues2008版分型诊断标准。3 .NPM-ALK(血,骨髓):非NPM-ALK基因易位除外。4 .颈部及腹部超声,头、颈、胸腹(瘤灶部位最好为增强)CT/MRz如果为颅脑和脊髓部位瘤灶则需做相应部位MRo(三)危险度分组标准1.A组:完全切除的I期。2.B组:预后好的一组。(1)无皮肤浸润。(2)无纵隔受累。(3)病理无淋巴组织细胞变异的证据,非小细胞变异亚型。(4)骨髓无噬血现象,不合并噬血细胞综合征。(5)非ALCL白血病阶段。(6)骨髓和外周血NPM-ALK(一)o3 .C组:预后差的一组,包括以下特点的患者(1)皮肤活检证实有皮肤损害(不是I期)。(2)有纵隔和(或)肺脏受累。(3)病理有淋巴组织细胞变异,或为小细胞变异亚型。(4)骨髓可见噬血现象,或合并噬血细胞综合征。(5)ALCL白血病阶段。(6)骨髓或外周血NPM-ALK(÷)o4 .D组:有CNS受累的患者。(四)选择治疗方案的依据根据诸福棠实用儿科学(第8版)(人民卫生出版社)。1 .减积治疗:COUrSeP方案地塞米松5mgm2iv或者po,qd,dl2;5mgm2iv或者po,bid,d35。环磷酰胺200mg(m2d),ivl5min入,dl2。IT(三联)dlo注:化疗同时水化、碱化,并可服用别瞟吟醇300mg(m2d),bid或tid。第五天做评估2 .强化疗:CourseAV方案和CourseBV方案交替化疗,共6个疗程。(1)CourseAV1AV2AV3方案如下:第一疗程开始于化疗的第6天若ANC>0.5×109LzPLT>50l09L,随后的疗程开始于前1个疗程的第21天。地塞米5mgm2po/iv,bid,dl5;甲氨蝶岭3gm2iv3hzdl;亚叶酸钙15mgm2iv(用MTX后24h开始,48小时测MTX血浓度每6小时解救一次直至MTX浓度<0.15molL,则不再解救。)IT(三联)d2(用MTX后24h);异环磷酰胺800mgm2ivlh入,dl5(第一天于MTX前静脉滴注);美司钠330mgm2静注,用IFc)的0、4、8h;阿糖胞苗150mgr2ivlh入,Q12h,d45;依托泊昔100mgm2iv2h,d45(在Ara-C后给予);长春花碱6mgm2ivzdl(最大量不超过IOmg),亦可使用长春地辛3mgm2iv,dl(最大量不超过4mg)o注:AVl方案激素需5天减停。甲氨蝶岭和环磷酰胺应用时要水化、碱化。(2)CourseBV1/BV2/BV3方案如下:ANC>0.5×109LzPLT>50×109Lz随后疗程开始于前1疗程的第21天。地塞米5mgm2po/iv,bid,dl5;甲氨蝶岭3gm2iv3hzdl;亚叶酸钙15mgm2iv(用MTX后24小时开始,48小时测MTX血浓度每6小时解救1次直至MTX浓度<0.15molL,则不再解救)。IT(三联)d2(用MTX后24h);环磷酰胺200mgm2iv60min,dl5(dl于MTX前);柔红霉素25mgm2iv6h,d45;长春花碱6mgm2iv,dl(最大量不超过IOmg),亦可使用长春地辛3mgm2iv,dl(最大量不超过4mg)。注:甲氨蝶岭和环磷酰胺应用时要水化、碱化。3.长春花碱(VBL)维持治疗方案:(1)长春花碱6mgm2iv,qw(最大量不超过IOmg)o第1次维持用药与courseBV3间隔21天,亦可使用长春地辛3mgm2iv,qw(最大量不超过4mg)o(2)维持时间:低危组维持12个月;高危组维持24个月。AV和BV交替共6个疗程。3个疗程结束后进行中期评估,如中期评估或维持前评估仍有残留病灶和(或)中期评估及以后NPM-ALK为(+)zVBL维持至2年。(3)应用VBL注意事项:注意神经系统症状及血常规,应保证ANC>0.5xl09/L、PLT>50×109Lo用药过程中如出现骨髓抑制(中性粒细胞<500mm3),可适当减低VBL剂量1/31/2,合并感染可暂时停用VBL。感染控制、血象恢复后尽早恢复用药。(4维持期间CNS转移的预防虽然本病CNS发病率较低,但仍有在VBL维持期间发生脑转移的报道,因此对于外周血或骨髓NPM-ALK持续阳性的患者应在VBL维持期间每3个月给予鞘注1次。(5)如治疗中进展,需出组考虑靶向治疗。4.中枢神经系统鞘注治疗具体药物剂量如下:药物年龄(岁)MTX(mg)Dex(mg)Ara-c(mg)<182151-2102202312425>315430(五)根据患者的疾病状态选择路径初治ALK+儿童间变性大细胞淋巴瘤临床路径和完全缓解(CR)的ALK+儿童间变性大细胞淋巴瘤临床路径。