医院大脑凸面脑膜瘤临床路径全套.docx

医院大脑凸面脑膜瘤临床路径全套一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD.10：D32.0）o行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术（ICD.9.CM-3:01.51）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南神经外科学分册（中华医学会编著,人民卫生出版社）、临床技术操作规范神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1 .临床表现：（I）病史：病程一般较长，许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍，部分患者因头外伤或其他原因，经头颅CT检查偶然发现；（2）颅高压症状：症状可很轻微，如眼底视盘水肿，但头痛不剧烈。当失代偿时，病情可迅速恶化;（3）局灶性症状：根据肿瘤生长部位及临近结构的不同，可出现不同的神经功能障碍表现，如：位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状，引起癫痫发作，以局限运动性发作常见，表现为面部和手脚抽搐，部分患者可表现为JaCkSon癫痫，感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光，需仔细询问病史方可发现；（4）局部神经功能缺失：以肢体运动、感觉障碍多见，肿瘤位于颗区或后区时因视路受压出现视野改变，优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。2 .辅助检查：（1）头颅CT：病变密度均匀，可被明显强化，肿瘤基底宽,附着于硬脑膜上，可伴有钙化，另可见局部颅骨骨质改变。（2）头颅MRI：一般表现为等或稍长Tl、T2信号影，注射造影剂后60%-70%的大脑凸面脑膜瘤，其基底部硬脑膜会出现条形增强带一一脑膜尾征，为其较特异的影像特点。（3）根据患者情况，可选择行以下检查：脑电图检查：目前主要用于癫痫患者术前、术后评估；DSA：可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源，以及静脉引流情况;行2D-T0F和3D-CE-MRV检查，了解颅内静脉系统情况。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤,有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术，必要时术中行脑电监测。2 .患者一般情况好，无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术。3 .手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险,履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.0大脑凸面脑膜瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT,包含病变区域骨窗像薄层扫描；（5）头颅MRh（6）电生理功能检查；（7）认知功能评定。2 .根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查:如视力视野检查等检查，建议行DSA、CE-MRV,功能区DTl检查，明确肿瘤与颅内血管关系。3 .根据患者病情或年龄65岁，行心、肺功能检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）选择用药。建议使用第一、二代头泡菌素，头抱曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2 .预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2,手术方式：开颅大脑凸面脑膜瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。3 .手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。4 .术中用药：激素、脱水药、抗菌药物。5 .输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复10天。1 .必须复查的检查项目：头颅CT、MRl扫描，血常规、肝肾功能、血电解质。2 .根据患者病情，可选择检查：视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。3 .术后用药：抗癫痫药物、脱水药、激素。（十）出院标准。1 .患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2 .术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合，颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。3 .术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。二、大脑凸面脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD.10：D32.0）行大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9.CM.3:0L51)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月曰出院日期：年月曰标准住院日：14天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要O询问病史及体O依据体O汇总辅助检查诊疗格检查检，进行相结果工作O完成病历书写关的术前O术者查房，完成O开化验单检查相关病程记录O上级医师查房O完成必O根据术前检查与术前评估要的相关结果，进行术前讨O初步确定手术科室会诊论，明确诊断，决方式和日期O上级医定术式，制定治疗O同患者和豕属师查房，术方案交代围手术期注前讨论O向患者和/或家意事项、自费协议O完成术属交代病情，并签书、委托书前准备与署手术知情同意术前评估书、输血同意书、O完成术麻醉知情同意书前小结，术等前讨论记录重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点O二级护理O二级护0二级护理医O普食理0术前禁食水嘱临时医嘱：。普食0通知家属O神经系统专科。患者既0预防癫痛药物查体（四肢肌力检往基础用（有症状者）查，瞳孔眼底检药0通便药物查，步态检查等）临时医嘱：临时医嘱：O化验检查（血、O在局麻/0备皮尿常规，血型，肝全麻下行0麻醉科会诊肾功能及血电解全脑DSA0抗菌药物皮试质，感染性疾病筛造影（必要0根据手术情况查，凝血功能），时栓塞）备血心电图，胸片。皮质醇0术前医嘱：明日OMRl平扫加强化激素（根据全麻下行大脑凸（冠、矢、轴），术前瘤周面脑膜瘤切除术酌情行功能磁共水肿情况振fMRI检查，病定）变区域颅骨质薄O一次性层CT扫描（冠、导尿包轴）O其他特O脑电生理神经殊医嘱功能临床检查（脑电图）O心、肺功能（视患者情况而定）O心理智力情感检查O入院护理评估O观察患O观察患者一般及入院宣教者一般状状况O观察神志、瞳孔况O观察神经系统及生命体征O观察神状况O完成首次护理经系统状O术前宣教记录况O完成术前准备O遵医嘱完成化O全脑O遵医嘱给药并验检查DSA检查观察用药后反应前准备及O心理护理及基宣教础护理O遵医嘱O完成护理记录主要护理工作给药并观察用药后反应O完成护理记录病情变异记录。无O有，原因：O无O有，1. 原因：2. 1.2.。无O有，原因：1.2.护士签名医生签字时间住院第4天住院第5天住院第6天（手术日）（术后第1天）（术后第2天）主要诊疗工作O手术O上级医师查O注意病情O术前核对患者、房，注意病情变变化疾病、病变部位化O注意是否O术中监测：电生0完成常规病历有发热、脑理监测书写脊液漏等0术者完成手术0根据引流情况0必要时再记录决定是否拔除引次行腰椎穿0完成术后病程流管刺采集脑脊0上级医师查房0注意体温、血液0向患者及家属象变化，必要时0完成病程交代手术情况及行腰椎穿刺，送记录术后情况,嘱咐注脑脊液化验意事项0注意有无意识0观察术后病情障碍、呼吸障碍、变化偏瘫等（对症处理）0注意脑神经有无受损（有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳）（对症处理）0复查头部CT,排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况O换药重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点O生命体征监测。一级护理O一级护理医O多功能监护,吸。流食O半流食嘱氧O控制血压和血O观察记录O可进流食（无术糖患者神志、后功能障碍者）/。激素、抗癫痫瞳孔、生命胃管鼻饲（有吞咽药、抗菌药物体征功能障碍者）临时医嘱：O常规补液O接引流（术中置。补液（酌情）治疗放引流者）。拔除引流管O预防血管O补液（如术中置放）痉挛治疗O抗菌药物，激。头颅CTO抑酸素，抑酸等药物。换药O预防癫痫O神经营养药（必。查血常规，肝治疗要时）肾功能及血电解O必要时降O控制血压和血质，凝血功能，颅压治疗糖等内科用药血气等，酌情对O预防深静临时医嘱：症处理脉血栓、肺O止血，镇痛，止吐O查血常规炎等并发症临时医嘱：O必要时肝肾功能及血电解质O观察患者一般O观察患者一般O观察患者状况及神经系统状况及神经系统一般状况及状况状况神经系统状O观察记录患者O观察记录患者况神志、瞳孔、生命神志、瞳孔、生O观察记录体征及手术切口命体征及手术切患者神志、敷料情况口敷料情况瞳孔、生命O有引流管者观O有引流管者观体征及手术察引流液性状及察引流液性状及切口敷料情记量记量况O遵医嘱给药并O遵医嘱给药并O遵医嘱给观察用药后反应观察用药后反应药并观察用O遵医嘱完成化O遵医嘱完成化药后反应验检查验检查O遵医嘱完O预防并发症护O预防并发症护成化验检查理理O预防并发主要护理工作O进行心理护理及基础护理O完成护理记录O进行心理护理及基础护理O完成护理记录症护理O进行心理护理及基础护理O进行术后宣教及用药指导O完成护理记录病情。无O有，原因：O无O有，原因：O无O有，变异1.1.原因：记录2.2.1.2.护士签名医师签名时住院第7天住院第8住院第9住院第间（术后第3天天10天天）（术后第4（术后第5（术后天）天）第6天）主O上级医师查O注意病O上级医O注意要房，注意病情情变化师查房，注病情变诊变化O注意是意病情变化疗O注意是否有否有发热、化O注意工发热、脑脊液脑脊液漏O注意是是否有作漏等等否有发热、发热、O必要时再次O必要时脑脊液漏脑脊液行腰椎穿刺采再次行腰等漏等集脑脊液椎穿刺采O必要时O必要O完成病历书集脑脊液再次行腰时再次写O完成病椎穿刺采行腰椎O调整激素用历书写集脑脊液穿刺采量，逐渐减量O注意患O完成病集脑脊O注意患者的者的意识历书写液意识和精神状和精神状O注意患O完成态变化，是否态变化，是者的意识病历书伴有脑神经功否伴有脑和精神状写能障碍，必要神经功能态变化，是时尽早行康复障碍，必要否伴有脑训练时尽早行神经功能O切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎O复查头颅MRI,明确肿瘤是否切除完全康复训练障碍，必要时尽早行康复训练O切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医点O一级护理O一级护O一级护嘱：医O半流食/普理理O一级嘱食O半流食/O半流食/护理O调整激素用普食普食O半流量，逐渐减量O调整激O调整激食/普O控制血压和素用量，逐素用量，逐食血糖渐减量渐减量O调整临时医嘱：O控制血O控制血激素用O换药压和血糖压和血糖量，逐O腰椎穿刺测临时医嘱：临时医嘱：渐减量压、放液（必O腰椎穿O换药O控制要时）刺测压、放O腰椎穿血压和液（必要时）刺测压、放液（必要时）血糖临时医嘱：O腰椎穿刺测压、放液（必要时）主_Jrn由-tZ-O观察患O观察患O观察O观祭忠召要般状况及神经者一般状者一般状患者一护系统状况况及神经况及神经般状况理O观察记录患系统状况系统状况及神经工者神志、瞳孔、O观察患O观察患系统状作生命体征及手者神志、瞳者神志、瞳况术切口敷料情孔及切口孔及手术O观察况情况切口敷料患者神O遵医嘱给药O遵医嘱情况志、瞳并观察用药后给药并观O遵医嘱孔及手反应察用药后给药并观术切口O遵医嘱完成反应察用药后敷料情化验检查O遵医嘱反应况O预防并发症完成化验护理检查0进行心理护。预防并理及基础护理发症护理0完成护理记。进行心录理护理及0指导术后患基础护理者功能锻炼。指导术后患者功能锻炼0遵医嘱完成化验检查0预防并发症护理0进行心理护理及基础护理0指导术后患者功能锻炼0遵医嘱给药并观察用药后反应0遵医嘱完成化验检查0预防并发症护理0进行心理护理及基础护理0指导术后患者功能锻炼病0无0有，原。无0有，。无0有，0无O情因：原因：原因：有，原变1.1.1.因：异2.2.2.1.记2.录护±签名医师签名时住院第H住院第至住院至住院第14天间天12天第13天（术后第10天）（术后第7（术后（术后天）第8天）第9天）主O切口拆O观察O观察O上级医师查房，进要线病情变病情变行切口愈合评估，明诊O切口换化化确有无手术并发症，疗药O进行O进行肿瘤是否切除完全，工O复查血康复训康复训是否需要进一步放作常规、肝肾练练疗，能否出院功能及血O完成出院记录、病电解质案首页、出院证明等O神经系O向患者交代出院统查体，对注意事项：复诊时比手术前间、地点、检查项目，后症状、体紧急情况时的处理征变化O汇总术后辅助检查结果O评估手术效果重长期医嘱：长期医长期医出院医嘱：点O二级护嘱：嘱：O出院带药医理O二级O三级O康复治疗（酌情）嘱O普食护理护理O残余肿瘤放射治O预防血O普食O普食疗（酌情）管痉挛治疗O预防癫痫治疗临时医嘱：O拆线。血常规O肝肾功能及血电解质O必要时行CT检查主O观察患O观察O观察O完成出院指导要者一般状患者一患者一O指导患者办理出护况及神经般状况般状况院手续理系统状况及神经及神经O完成护理记录工O遵医嘱系统状系统状作给药并观况况察用药后O预防O预防反应并发症并发症O遵医嘱护理护理完成化验O进行O进行检查心理护心理护O预防并理及基理及基发症护理础护理础护理O进行心O指导O指导理护理及术后患术后患基础护理者功能者功能O指导术锻炼锻炼后患者功O进行能锻炼出院指导病O无O有，O无OO无OO无O有，原因：情原因：有，原有，原1.变1.因：因：2.异2.1.1.记2.2.录护±签名医师签名