新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径全套.docx

新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径全套一、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折（ICDl0：S62.001）行腕骨骨折开放性复位术伴固定术（ICD9CM-3：79.331）（二）诊断依据。根据格林手外科手术学（北京积水潭译著，第六版，人民军医出版社）1 .病史：外伤史；2 .体格检查：患侧腕部肿胀、疼痛、活动受限；3 .辅助检查：X线平片、CT检查。（三）治疗方案的选择及依据。根据格林手外科手术学（北京积水潭译著，第六版，人民军医出版社）无移位的可经皮或切开内固定O（四）标准住院日为7-9天。（五）进入路径标准。1 第一诊断必须符合新鲜稳定型舟骨近端骨折（ICDl0：S62.001）；2 .外伤引起的单纯的、新鲜的、稳定的舟骨骨折；3 .除外病理性骨折；4 .除外合并其他部位的骨折和损伤；5 .除外对舟骨折手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾病）；6 .需要进行手术治疗。（六）术前准备（术前评估）2-3天，所必须的检查项目。1 .血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查；2 .胸部X光片、心电图；3 .X线平片、腕部CT检查;4 .其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发（2015）43号）选择用药；2,预防性用药时间为术前30分钟；3 .手术超时3小时加用一次；4 .术中出血量大于1500ml时加用一次；5 .术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（八）手术日为入院第3-4天。1 .麻醉方式：臂丛麻醉或全麻；2 .手术方式：舟骨骨折内固定术；3 .手术内固定物：空心加压螺钉；4 .术中用药：麻醉用药、抗菌药；5 .输血：根据出血情况。（九）术后住院恢复46天。1.必须复查的项目：血常规、凝血功能、X光检查；2 .必要时复查的项目：电解质、肝肾功能、CT；3 .术后用药：（1）抗菌药物：按抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发（2015）43号）执行；（2）其他对症药物：消肿、止痛等。4 .保护下功能锻炼。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1 .体温正常、常规化验无明显异常；2 .X光片证实复位固定符合标准；3 .切口无异常；4 .无与本病相关的其他并发症。（十一）有无变异及原因分析。1 .并发症：本病常伴有其他部位损伤，应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等；2 .合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗；3 .内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。二、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径表单适用对象:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折患者(ICD-10:S62001)患者姓名性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期:年.月.日出院日期:年.月.日标准住院天数:79日日住院第1天住院第2天住院第3天期(手术日前1天)临临床诊断：第一诊临床诊断：第一临床诊断：第一诊床断为新鲜稳定型舟诊断为新鲜稳诊骨近端骨折定型舟骨近端断病情评估：评估患骨折与者病情有无明显改病情评估：评估病变患者病情有无情明显改变评估主询问病史及体格上级医师查要检查房诊完成病历书写继续完成术疗开化验单及相关前化验检查工检查单完成必要的作上级医师查房与相关科室会诊术前评估上级医师查房 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折病情评估：评估患者病情有无明显改变 根据病史、体检、局部平片、CT等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：点手外科护理常规手外科护理术前医嘱：医二级护理常规常规准备明日嘱饮食二级护理在患者既往基础用饮食局麻、或臂丛麻药患者既往基醉下行©舟骨近临时医嘱：础用药端骨折切开复位血常规、尿常规临时医嘱：内固定术凝血功能根据会诊科术前禁食水肝肾功能、电解室要求安排检抗生素皮试质、血糖查和化验单配血感染性疾病筛查一次性导尿包胸片、心电图局部平片、CT口心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）请相关科室会诊主介绍病区环境、护理等级评术前常规准备要设施定（腕带、对接单）护介绍患者主管医药物过敏史术区备皮理生和责任护士既往病史术前宣教工入院常规宣教在陪检护士心理护理作心理评估指导下完成辅告知清淡饮食告知辅检的注意检妥善保管义齿、事项做好晨晚间贵重物品护理评估三高征病无口有，原因：无口有，原因：无口有，原因：情1.1.1.变2.2.2.异记录殊医嘱护白小大白小大士班夜夜班夜夜签名医师签名住院第6天临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折日住院第4天住院第5天期临口临床诊断：第临床诊断：第一床一诊断为新鲜稳诊断为新鲜稳定诊定型舟骨近端骨型舟骨近端骨折病情评估：评估患者病情有无明显改变病情评估：评估患者病情有无明显改变 上级医师查房, 注意病情变化 完成常规病历 书写 注意引流量 注意观察体温 上级医师查房 完成常规病历 书写 根据引流情况 明确是否拔除引 流管 注意观察体温 注意伤口情况长期医嘱： 饮食 一级护理长期医嘱： 饮食 一级护理断折与病情评估：评病估患者病情有无情明显改变评估主手术要口术者完成手术诊记录疗住院医师完成工术后病程作上级医师查房注意出血血运向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项重长期医嘱：点口臂丛麻醉护理医常规嘱一级护理脱水（根据情拔除尿管明日©普食©况）拔除引流（根据糖尿病饮食低消炎止痛药物情况）盐低脂饮食雾化吸入（根据临时医嘱：口伤口引流记量情况）口换药（根据情留置尿管抗凝治疗（根据况）口抗生素情况）补液（根据情临时医嘱：临时医嘱：况）心电血压监复查局部平片护、吸氧通便口补液（根据病镇痛情）补液其他特殊医嘱主监测生命体征饮食指导：禁烟饮食指导：禁烟要排空膀胱酒，忌生冷辛辣刺酒，忌生冷辛辣刺护根据麻醉方式激性食物。激性食物。理对症术后护理并发症观察：内并发症观察：内工切口及引流护出血、感染、血肿。出血、感染、血肿。作理切口护理：按时切口护理：按时肢体护理：使换药，监测体温，换药，监测体温，用上肢垫，抬高血运观察，密切关血运观察，密切关制动。 疼痛护理 石膏托护理 关节镜术后切口护理 疼痛护理注肿胀程度。石膏护理，加压包扎观察护理心理护理注肿胀程度。石膏护理，加压包扎观察护理心理护理病无口有，原因：无有，原因：无有，原因：情1.1.1.变2.2.2.异记录特殊医嘱护白小大白小大白小大±班夜夜班夜夜班夜夜签日住院第7天期临临床诊断：第一 床诊断为新鲜稳定 诊型舟骨近端骨折 断病情评估：评估 与患者病情有无明 病显改变情评 估住院第8天临床诊断：第一 诊断为新鲜稳定 型舟骨近端骨折 病情评估：评估 患者病情有无明 显改变住院第9天（出院日）临床诊断：第一诊断 为新鲜稳定型舟骨 近端骨折病情评估：评估患者病情有无明显改变主上级医师查口上级医师查口上级医师查房，进要房房行手术及伤口评估，诊口完成常规病完成常规病确定有无手术并发疗历书写历书写症和切口愈合不良工注意观察体注意观察体情况，明确是否出院作温口注意伤口情况根据引流情况明确是否拔除引流管温注意伤口情况口完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等患者办理出院手续，出院重长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：点饮食术后护理常出院带药：神经营医一级护理规养药物、消炎止痛嘱 拔除引流（根据情况）临时医嘱： 换药（根据情况） 补液（根据情况） 饮食 二级护理临时医嘱： 换药（根据情况）药、口服抗生素预约拆线时间 饮食指导：禁 烟酒，忌生冷辛 辣刺激性食物。 并发症观察： 内出血、感染、 血肿。 切口护理：按 时换药，监测体 温，血运观察， 密切关注肿胀程 度。 石膏护理，加 压包扎观察护理 心理护理口无口有，原因: 1.2.主饮食指导：禁要烟酒，忌生冷辛护辣刺激性食物。理口并发症观察：工内出血、感染、作血肿。切口护理：按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。石膏护理，加压包扎观察护理心理护理病无口有，原因:情1.变2.异记录特 功能锻炼：患肢不可过早负荷过重。 瘢痕护理：告知拆线时间，预防瘢痕的意义及方法 告知随诊的意义 告知出院流程口无口有，原因:1.大夜护白小大白小大白班小夜士班夜夜班夜夜签名