贲门失弛缓症临床路径全套.docx

贲门失弛缓症临床路径全套一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-IO:K22.0)。行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术(经胸或经腹)ICD-9-CM-3:42.7+(44.6601/44.6701)o(二)诊断依据根据临床诊疗指南胸外科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长，症状时轻时重。2 .辅助检查：上消化道造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，黏膜充血水肿，贲门关闭，但镜体仍可顺利通过；食管测压显示食管下括约肌吞咽时不能松弛、食管蠕动消失，代之以同步收缩。3 .鉴别诊断：贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。(三)治疗方案的选择根据临床诊疗指南胸外科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。1.非手术治疗：(1)口服药物：钙通道阻滞剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗的准备治疗。(2)局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。(3)球囊扩张：适用于药物治疗不满意、病情较重的患者,但不适于小儿及高龄患者。2.手术治疗：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确，症状明显的患者。目前这一手术通常经腹腔镜或胸腔镜微创进行，也可以经口内镜下食管下段贲门部肌层切开(POEM)o(四)标准住院日为710天(五)进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-IO:K22.001贲门失弛缓症疾病编码。2 .有适应证，无手术禁忌证。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)35天1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规，血型；(2)凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)；(3)X线胸片、心电图、肺功能；(4)上消化道造影和(或)胃镜。2 .根据患者病情选择：食管测压，超声心动图(高龄或既往有相关病史者)。3 .术前准备：(1)术前3日开始进流质饮食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和甲硝嘤冲洗食管，术前1日禁食；(2)手术日置胃管，以高渗盐水冲洗食管，保留胃管;如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机应按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物；手术超时3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院第46天1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2 .手术方式：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。此手术可经腹腔镜进行。若经胸腔镜或POEM手术则只能行肌层切开，不能附加胃底折叠手术。3 .输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复69天1 .术后心电监护。2 .补液抗炎治疗（抗菌药物+抑制胃酸药物）。3 .术后1天复查X线胸片、血常规。4 .术后1天可下床活动，肠功能恢复后即可拔除胃管。5 .如术中无黏膜破损，术后2天可饮水（经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘦），术后3天可进流质饮食；如术中黏膜破损,则在术后5天行上消化道泛影葡胺造影确认无消化道屡后开始进流质饮食。6 .经胸手术者术后4872小时视情况拔除胸腔引流管。（十）出院标准1 .一般情况良好，体温正常。2 .血常规、肝肾功能、电解质实验室检查无明显异常。3 .切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。（十一）变异及原因分析1 .既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。2 .因手术后发生消化道瘦或其他并发症，导致术后住院时间延长。3 .因患者伴发其他疾病，导致术前、术后住院时间延长。二、贲门失弛缓症临床路径表单适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-IO:K22.0）行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）ICD-9-CM-3:42.7+（44.6601/44.6701）患者姓名：_性别：.年龄L门诊号：_住院号：住院日期：_年月旧出院日期：.年月一日标准住院日：710天时间住院第1天住院第2天住院第35天（术前日）主要诊疗作一般病史询问，体格检查，完成病历开检查单主管医师查房与术前评估初步确定治疗方式（经胸或经腹）上级医师查房汇总辅助检查结果，明确诊断初步确定手术方式和时间完成病程记录书写术前讨论，确定手术方案签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、自费用品协议书向患者及家属交代围术期注意事项重点医嘱长期医嘱：胸外科二级护理常规流质饮食生理盐水500ml+庆大霉素24万U（30ml餐后口服）；甲硝嘤注射液（30ml餐后口服）临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、电解质、凝血功能、血型感染性疾病筛查X线胸片、心电图、肺功能上消化道造影、胃镜食管测压、超声心动图（酌情）长期医嘱：胸外科二级护理常规流质饮食生理盐水500ml+庆大霉素24万U（30ml餐后口服）;甲硝嘤注射液（30ml餐后口服）长期医嘱：胸外科二级护理常规流质饮食临时医嘱：术前医嘱：明日在全身麻醉下行食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术禁食、禁水备皮（可选）备血术前晚灌肠术前置胃管术前30分钟肌注镇静及抗胆碱能药物（阿托品或东苴若碱）抗菌药带入手术室主要护理工作介绍病房环境和设备入院护理评估观察患者病情变化备皮等术前准备嘱患者禁饮食术前宣教病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第45天（手术日）住院第56天（术后第1天）住院第67天（术后第2天）要诊疗工作麻醉后留置尿管手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程主管医师观察术后病情向家属交代病情及术后注意事项上级医师查房，观察病情变化观察胃管引流情况观察胸管引流情况观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果观察胃肠功能恢复情况观察胸管引流情况重点医嘱长期医嘱：胸外科特级护理/一级护理常规体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测吸氧胸管引流记量尿管引流记量胃管引流记量抗菌药物镇痛药物静脉营养抑制胃酸药物临时医嘱:根据患者全身状况决定检查项目长期医嘱:胸外科一级护理禁食抗菌药物静脉营养抑制胃酸药物拔除尿管临时医嘱:镇吐、镇痛等对症处理长期医嘱：胸外科二级护理流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）抗菌药物及静脉营养临时医嘱：复查血常规、肝肾功能、电解质换药主要护理工作手术当日置胃管行食管冲洗，至冲洗液清亮术后患者生命体征变化观察患者一般状况，切口情况及手术部位情况鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复术后心理及生活护理观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复病情变异记录口无有,原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第78天术后第34天住院第89天术后第45天（出院前日）住院第910天术后第56天（出院日）主要诊疗工作观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果观察胃肠功能恢复情况观察胸管引流情况，根据引流情况决定拔除胸腔引流管观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果观察胃肠功能恢复情况检查切口愈合情况与换药确定患者可以出院向患者交代出院注意事项，复查日期和拆线日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱外科二级护理流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）抗菌药物静脉营养临时医嘱复查X线胸片及上消化道造影换药长期医嘱外科二级护理流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）临时医嘱换药临时医嘱:通知出院出院带药定期复诊主要护理工作患者一般状况，切口情况及手术部位情况鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复术后心理及生活护理患者一般状况及切口情况患者下床活动有利于肠功能恢复指导患者办理出院手续病情变异记录无口有，原因：1.2.口无口有,原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名