金华市基本医疗保障协议定点零售药店申请书.docx

金华市基本医疗保障协议定点零售药店申请书申请单位申请时间金华市医疗保障中心统一印制填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在注册地址正式经营满三个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写金华市基本医疗保障协议定点零售药店申请书，并提供以下书面材料（一式两份）：1 .金华市申报基本医疗保险定点医疗机构评估表及相关佐证材料。2 .药品经营许可证副本、统一社会信用代码证。3 .药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供）。4 .零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关资料。5 .药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材料。6 .连锁门店应提供其总部同意申请协议定点的证明材料。7 .零售药店工作人员花名册，退休返聘人员需提供聘用合同。8 .法定代表人、经办人身份证明。9 .以上材料中提到的复印件也可提供照片或扫描件。零售药店名称法定代表人姓名法定代表人身份证号码法定代表人联系电话经营方式 连锁企业直营门店 加盟店 单体店总店名称开业时间邮政编码单位地址药店用房性质（自有/租赁）药店用房租赁合同剩余有效期限营业场所建筑面积500米内有无其他定点零售药店100O米内有无其他定点零售药店单位经办人联系电话药品经营许可证号许可证取得时间变更记录（近三年）统一社会信用代码营业执照取得时间是否已安装医药结算监控设备是否承诺提供医药结算监控信息经营药品是否有进、销、存台帐其他经营品种是否有进、销、存台帐经营药品种数总数西药中成药中药饮片其中医保药品种数总数西药中成药中药饮片备注工作人员总数注册执业药师（中药师）药师（中药师）从业药师（中药师）营业员其他工作人员1年以上稳定工作关系人数参加社会保险人数近一年内有无行政处罚记录近一年内有无重大药品质量事故同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录。申请单位意见自愿承担金华市基本医疗保障服务，申请成为医疗保障定点零售药店，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。自愿按医保部门要求安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监管系统。法定代表人签字：单位（盖章）年月曰