鼻出血临床路径全套.docx

鼻出血临床路径全套一、鼻出血临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为鼻出血(ICD-10：R04.0)o行鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0)。(二)诊断依据。根据临床诊疗指南一耳鼻喉科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)。1 .症状:单侧或双侧鼻腔出血，可经后鼻孔流至咽部。严重者可合并休克表现。2 .体征:鼻腔内有活动性出血，或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。3 .前鼻镜或鼻内镜检查。4 .必要时CT或MRl检查。(三)治疗方案的选择。根据临床诊疗指南耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1 .可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞;来源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。2 .内镜下止血术。3 .必要时责任血管结扎或栓塞。（四）标准住院日7天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：R04.0鼻出血疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）心电图。2 .根据患者病情可选择的检查项目：（1）输血相关检查；（2）凝血因子等检查；（3）鼻窦CT扫描；（4）胸片。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行。（八）手术日为入院3天内。1 .麻醉方式:全身麻醉或局麻。2 .术中用药:全身止血药物，局部使用止血剂。3 .手术:见治疗方案的选择。4 .输血:血色素低于60gL时应考虑输血。（九）术后住院恢复4天。1.根据患者病情可选择复查部分检查项目：（1）血常规；（2）凝血功能；（3）鼻窦CT扫描。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）合理选用抗菌药物。酌情给予止血药物。（十）出院标准。1.鼻腔出血停止。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 对止血后反复出血者，可适当XX住院时间，并继续进行针对性检查和治疗。2 .有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等。（十二）参考费用标准：12003000元。二、鼻出血临床路径表单适用对象：第一诊断为鼻出血（ICD.10：R04.0）行鼻止血术（ICD-9CM32L0）患者姓名：性别：.年龄：.门诊号：住院号：住院日期：.年.月.日出院日期：.年月.日标准住院日7天日期住院第1-2天住院第2-3天（手术日）住院第3-7天（出院日）主病史、体格检手术上级医生查房要查、完成病历术者完成手住院医生完成常诊上级医师查房术记录规病历书写疗及术前评估住院医师完注意病情变化工完成术前检查、成术后病程注意观察生命体作术前讨论、确定手上级医师查征术方案房注意观察出血情相关科室会诊I可患者及豕况等签署手术知情属交代病情及寻找分析鼻出血同意书，自费用品协议书等术后注意事项原因完成出院记录、出院证明书向患者交代出院后的注意事项长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：耳鼻咽喉科护全麻/局麻后二级护理/三级重理常规常规护理护理点二级/三级护理鼻止血术*后半流食/普食医既往基础用药护理常规其他特殊医嘱嘱低血容量者予一级护理补液半流饮食临时医嘱：休克者予配血，止血药物应换药输血用其他特殊医嘱：临时医嘱：鼻窦CT、鼻内镜、血、尿常规，心临时医嘱：鼻腔、鼻咽检查电图标本送病理肝肾功能、电解检查（必要时）出院医嘱：质、凝血功能、感酌情心电监出院带药染性疾病筛查护门诊随诊输血相关检查酌情吸氧（必要时）酌情使用止凝血因子相关血药物检查（必要时）其他特殊医术前医嘱：嘱拟急诊/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手术术前禁食水主观察患者情况观察患者情要术后心理与生况护活护理术后心理与理注意出血情况生活护理工注意血压及其注意出血情作他生命体征况病无有，原因：无口有，原情1.因：变2.1.异2.记录护指导患者办理出院手续无有，原因:1.2.医师签名