泉州市医疗保障局 泉州市卫生健康委员会关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革试点工作方案的通知.docx

泉州市医疗保障局泉州市卫生健康委员会关于印发疾病诊 断相关分组（DRG ）付费方式改革试点工作方案的通知 泉港区、石狮市、晋江市医保分局、卫健局，市医疗保障基金管理中心，各相关 医院：为深化医保支付方式改革，推进我市DRG付费改革试点工作，根 据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发2020） 5 号）精神及福建省医疗保障局福建省卫生健康委员会关于 开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点的通知（闽医保 （2019） 117号）有关规定，结合我市实际，制定本方案。一、工作目标根据“建立管用高效的医保支付机制”的要求，在实行 按病种收付费改革的基础上，推进我市DRG付费改革试点工 作，充分发挥医保支付方式对医疗服务行为的引导和激励约 束作用，引导医疗机构进一步规范诊疗行为，控制医疗费用 不合理增长，促进医疗资源合理配置，减轻患者就医负担， 提升医保基金使用效率，全面提高医保支付科学化、精细化、 信息化、规范化管理服务水平，实现“提绩效”和“优服务” 双目标，达到“群众得实惠、医院受鼓舞、医保能承受”的 改革目的。二、试点内容（一）试点医院。按照“试点先行、分步实施、以点带面、 逐步完善”的原则，确定泉港区医院、石狮市医院、晋江市 中医院、泉州市第一医院、福建医科大学附属第二医院等公 立医院为试点单位，开展DRG付费方式改革，并视试点情况 将试点范围扩大至其他条件成熟的公立医院。（二）实施对象。在试点医院住院的我市基本医疗保险参保患者均纳入D RG付费实施范围。（三）结算范围。参保人在DRG试点医院发生的应由医保基金 支付的住院费用，由医保经办机构按照DRG支付标准和相关 支付政策与试点医院进行结算。（四）支付管理。试点医院发生的所有符合条件病例的住院医疗费用均纳 入DRG付费管理，医保按DRG支付标准结算。三、工作安排根据国家医保局办公室关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国 家试点技术规范和分组方案的通知（国保办发（2019） 36 号）规定，以医保基金总额预算为前提，结合我市实际情况， 完善本地DRG分组、定价及相关信息系统配套工作，在试点 医院实行DRG付费政策，不断完善并推广应用，形成泉州特 色的DRG付费模式，推进我市医保支付方式改革。具体工作 分为以下四个阶段：（-）前期准备阶段（2020年8月底前）L成立组织机构。成立试点工作领导小组，强化组织领导，落实落细工作职责。2 .组织学习调研。组织到已开展DRG付费改革并取得成 效的兄弟单位考察调研，学习、借鉴成功经验。3 .开展政策培训。组织DRG付费分组规则、支付管理、 病案首页的规范管理以及信息系统改造等政策培训，提升相 关人员业务水平。（二）数据分组测算阶段（2020年9月-2020年12月）L规范基础编码。使用国家统一的疾病诊断、手术操作、 药品和耗材等编码，进一步提高医保信息化建设水平。制定 病案采集和病案首页数据质控标准，为DRG付费应用奠定基 础。4 .收集基础数据。组织收集全市二级及以上公立医疗机 构近三年住院病人历史数据，为DRG分组定价测算提供数据 支撑。5 .完善DRG分组和定价。按照国家医保局CHS-DRG分组 标准和技术规范，组织专家进行分组，并结合泉州实际，确 定付费标准。（三）模拟运行阶段（2021年1月-2021年12月）L试点医院接口改造。试点医院按照统一接口标准完成 相应信息系统接口改造，按标准填报病案首页及电子病历信 息，实现结算数据、病案信息和诊疗信息等数据上传。2 .开展数据质量评估。组织专家对医院病案进行审核， 对审核中发现的问题，要求医院进行修改和完善，提高医院 病案质量。3 .启动模拟运行。根据我市相关医疗机构的特点，对分 组器进行本地化调整，建立我市的DRG分组平台，形成我市 的DRG付费模式，并在试点医院开展模拟运行。（四）正式实行阶段（2022年1月）L在试点医院正式实行DRG付费政策。出台实施方案并 建立医保等配套政策措施。2.组织开展政策执行效果评估。及时发现试点工作中存 在的问题与困难，采取措施解决。在试点改进完善后，以点 带面进行推广应用。四、保障措施（-）加强组织领导，统筹协调推进。DRG付费改革是深化医保 支付方式改革的重要内容。成立由市医保局局长为组长，市 医保局、卫健委等部门分管领导为副组长的DRG付费改革试 点工作领导小组，领导小组下设办公室，挂靠在市医保局， 负责统筹、协调、推进试点各项工作。各有关单位要进一步 提高思想认识，加强协同协作，以实际行动落细落实各项举 措，确保改革试点工作顺利推进。（二）明确目标职责，形成工作合力。各有关单位要明确目标任务和工作 职责，按照时间节点和要求，细化分解各项任务，确保任务、责任落实到人。同 时要树立“一盘棋”思想，强化协同协作，形成有效的工作合 力。医保部门要牵头协调推动DRG付费方式改革试点工作， 完善医保信息化建设，规范基础编码和医保结算清单填写， 加强试点实施情况监测和考核，将其纳入医保定点医疗机构 协议管理，并与年度医保医疗费用结算挂钩；卫健部门要加 强对试点医院医疗质量和安全的监管，督促试点医院加强病 案首页管理，并将DRG付费试点情况纳入公立医院年度绩效 考核；各相关医疗机构要做好信息系统的对接改造，完善D RG付费改革配套工作制度，细化落实DRG临床诊疗规范，加 强医疗质量管理与控制，规范诊疗行为和病案首页填写上传, 确保改革顺利进行。（三）健全工作机制，提升改革成效。领导小组办公室要建立会商研讨、 评估考核、督查指导等工作机制，跟踪试点进展情况,推动工作有效落地；要牵 头组织医保、卫健和各相关医疗机构等单位共同会商解决项目立项审批、信息系 统建设等重大事项；要组织开展试点实施情况评估，总结推广经验；要强化对各 相关医疗机构试点工作完成情况的督查指导,及时发现不足。（四）强化政策宣传,营造改革氛围。医保、卫健部门要加强DRG付费 改革试点工作政策宣传和舆论引导，及时回应社会关切。各 相关医疗机构要加强对医师及相关医务人员的政策培训和 业务指导，共同营造改革的良好氛围。