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    法律援助申请人经济困难状况说明表.docx

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    法律援助申请人经济困难状况说明表.docx

    附件1法律援助申请人经济困难状况说明表申请人:身份证号:居住地(经常居住地):工作单位:申请 人及 共同 生活 的家 庭成 员收 入状 况姓名关系工资性收入(元)生产经营性 收入(元)其他收入(元)合计(元)本人申请法律援助 前12个月家庭 总收入(元)申请法律援助前12个月家 庭人均收入(元)资产状况产权住房(含个人产权、共同产权及集体产权住房)及其面积、位置:无口 有一套,共平方米,分别位于机动车辆:无口 有现金、储蓄存款、有价证卷、商业保险、股权、股份、债权等资产:共元重大 支出个人 诚信 承诺本人已知晓法律援助法宁夏回族自治区法律援助条例等法律、法规全部内容, 填写、提交材料信息真实、合法、有效、完整:自愿通过法律援助经济困难状况个人诚信 承诺制申请办理法律援助,且符合经济困难状况个人诚信承诺有关情形:如有不实,本人 自愿承担以下法律责任及后果:1.被法律援助机构依法终止法律援助;2.列入失信人员名 单;3.承担相关法律规定的行政、刑事等责任。本人提供的信函索证信息真实有效,因提 供虚假信息或地址变更无及时告知导致无法送达等情形,视为已送达(函件不公开)。上 述承诺是本人真实意思表示。委托人:(签字捺印)法定代理人:(签字捺印)年 月 日

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