泾源县家庭医生签约服务工作实施方案.docx

泾源县家庭医生签约服务工作实施方案根据自治区党委办公厅 人民政府办公厅关于印发宁 夏回族自治区综合医改试点工作意见及实施方案的通知 （宁党办（2016） 57号）、自治区人民政府办公厅关于印 发推进家庭医生签约服务的实施意见和城市公立医院改革 补偿（暂行）办法的通知（宁政办发（2017） 75号）和 自治区卫生计生委关于推进家庭医生签约服务工作实施 方案的通知（宁卫计发（2017） 56号）精神，为加快推 进全县基层家庭医生签约服务工作，确保签约服务落地落 实，推进分级诊疗制度建设，特制定本实施方案。一、总要求以全县深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，围绕 实现人人享有基本医疗卫生服务目标，动员各级各类医疗卫 生机构积极参与，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫 生工作重心下移、资源下沉，通过建立家庭医生签约服务制 度和激励机制，转变基层医疗卫生服务模式，调动家庭医生 签约服务积极性，提高签约服务的覆盖面和服务水平，促进 基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动，为群众提供综 合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。二、总目标通过开展家庭医生签约服务，推动村级卫生服务向健康 管理转型，逐步在农村地区建立廉价、便捷的医疗卫生服务 体系，提高基层医务工作者的待遇，建立多劳多得、优绩优 酬的考核分配机制，引导基层医务人员提升业务素质，努力 建立基层首诊、分级诊疗的服务新模式。三、总原则（一）坚持公益性质基本医疗和基本公共卫生服务是政府为居民提供公共 卫生服务的重要内容，要牢固树立便民、利民和惠民意识， 始终坚持公益性质。（二）坚持防治结合以健康管理、综合服务为导向，努力提高基层医疗卫生 服务能力，促进医疗和预防的有效融合，让居民享有方便、 快捷、有效、安全的基本医疗和公共卫生服务。（三）坚持自愿签约广泛宣传发动，充分告知签约服务具体内容及惠民政 策。在充分了解签约服务内涵的前提下，居民自主选择服务 套餐，签订服务协议，享受约定服务。（四）坚持循序渐进重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务。在完成基本 公共卫生服务项目的基础上总结经验，完善方案，稳步推进, 务求实效。四、工作目标2017年底，全县户籍人口家庭医生签约服务覆盖率达 到40%以上，重点人群签约服务覆盖率达到80%以上。其中： 精准扶贫对象、计划生育特殊困难家庭签约服务率达到 100%,纳入基本公共卫生服务管理的高血压、糖尿病、结核 病及严重精神障碍患者签约服务覆盖率达到80%,纳入基本 公共卫生服务管理的65岁以上老年人、孕产妇、儿童等重 点人群签约服务覆盖率达到80%以上，在此基础上逐步扩大 签约范围。2018年底，辖区内户籍人口家庭医生签约服务覆盖率 达到50%以上，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上。其 中：纳入基本公共卫生服务管理的高血压、糖尿病、结核病 及严重精神障碍患者签约服务覆盖率达到90%,纳入基本公 共卫生服务管理的65岁以上老年人、孕产妇、儿童等重点 人群签约服务覆盖率达到90%以上，在此基础上逐步扩大签 约范围。到2020年，将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定 的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆 盖。五、签约主体以乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务站为主体 组建家庭医生服务团队，家庭医生服务团队主要至少由1名 全科（或临床执业医师/临床助理执业医师）医师、1名公 共卫生医生、1名护士及1名乡村医生等组成，以农村贫困 人口、65岁以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人，以及高 血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等人 群为重点签约对象，开展有偿签约服务。六、团队组合方式家庭医生服务团队的组建，以乡（镇）卫生院为单位， 根据辖区内行政村数量组建多个家庭医师服务团队，每个团 队设队长1名，由乡（镇）卫生院院长兼任，成员可以自由 自愿组合，亦可由卫生院院长指定组建。发挥县乡村一体化或医联体作用，与县人民医院建立稳 定的承接关系，团队可加入县医院医生组合新的签约服务模 式。家庭医生团队应实行五个统一：统一文明用语、统一着 装胸卡、统一服务流程、统一服务要求、统一出诊装备。七、签约服务形式按自愿就近原则，每个居民家庭可以选择一个家庭医生 服务团队签订服务协议。签约服务周期为一年，期满后签约 家庭可自主决定是否续约或另选其他家庭医生签约。八、签约服务对象家庭医生签约服务对象为辖区内居住半年以上的常住 居民家庭，现阶段家庭医生签约服务要以重点人群为主，逐 步扩展到普通人群。九、签约服务内容以基本医疗、公共卫生、健康管理为主要内容，围绕全 生命周期的健康需求，设计具体的签约服务包，充分发挥中 医药在基本医疗和预防保健方面的作用，在提供免费的基本 服务包基础上，根据居民个性化需求，设计适宜的有偿服务 包，提供差异化服务。1 .基本医疗服务。家庭医生应当为签约居民提供常见 病、多发病诊疗及适宜的健康技术服务、中医药服务，以及 健康咨询、预约门诊、普通转诊等服务，并定期收集与更新 签约家庭健康信息，提出健康管理方案和健康维护意见。2 .公共卫生服务。家庭医生应当为签约居民提供国家规 定的免费基本公共卫生服务、重大公共卫生服务和计划生育 技术服务。3.个性化健康管理服务。可根据居民需求，设计个性化 服务包，满足签约居民多元化健康需求。个性化服务包可提 供预约挂号、专家会诊、特需健康体检、康复理疗、口腔保 健、中医针灸、中医药“治未病”、家庭病床、家庭护理、 专项健康评估、远程健康监测等服务。十、签约服务收付费家庭医生服务团队向签约居民提供约定的服务，除按规 定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定 的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定 收取费用。家庭医生服务团队为居民提供约定的签约服务， 按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费 和签约居民付费等分担。1、基本医疗保险支付。家庭医生为签约居民提供的基 本医疗保险服务，由基本医疗保险通过医保定点服务机构按 每人每年5元支付。2、公共卫生补助。国家基本公共卫生服务项目专项经 费支持开展家庭医生签约服务，并根据筹资水平的变化逐步 调整。2017年，按户内居民人数每人每年10元的标准支付 签约补助金，主要用于签约服务家庭电话咨询及每年不低于 2次的主动电话随访服务。3、签约居民付费。签约居民可根据需要自愿选择相应 的个性化服务项目，费用由签约居民自付。签约服务费不纳入单位职工绩效工资总额，专项用于开 展家庭医生签约服务团队人员绩效奖励。H"一、签约服务内容家庭医生团队要以维护和促进居民健康为中心，将基本 医疗服务和基本公共卫生服务有机整合，利用居民健康档 案，为不同人群提供有针对性、防治结合、持续有效、综合、 个性化的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。家庭 医生签约服务项目主要包括5个方面：(1)健康信息的收集与管理。对签订服务协议的签约居 民，收集基本信息及既往病史、近期就诊信息等动态健康信 息，完善健康档案。根据签约居民个体情况，制定健康管理 计划，并根据服务情况及时更新。(2)健康知识的传递与咨询。提供签约居民健康咨询， 普及健康知识，促进其树立健康意识，引导其学习并掌握心 理卫生、膳食搭配、疾病预防等相关知识，指导处理健康应 急事件，指导其定期清理家庭药箱及合理用药。利用微信公 众号服务平台，为签约居民免费提供专人健康咨询服务。(3)健康行为的干预与指导。培养签约居民自我健康管 理能力，促进其维护与改善自身健康，对其实施健康管理风 险评估，对亚健康状态及不良生活行为采取针对性干预措 施，促进其建立健康的生活行为方式。(4)初诊与分诊。接受签约居民就诊预约，为其提供基 本诊疗和护理服务。提供区域内各医学专科的转介、分诊服 务，并建立会诊通道。(5)设立家庭病床。对需要连续治疗又需依靠医务人员 上门服务的签约居民，根据家庭病床收治标准设立家庭病 床。十二、签约分类管理充分运用居民电子健康档案管理系统和各类卫生信息 平台，对签约居民进行分类管理，将签约居民按照健康人群、 高危人群、患病人群和疾病恢复期人群进行分类，并纳入居 民电子健康档案管理系统。对不同分类人群提供有针对性 的、防治结合、持续有效的健康管理服务。对健康人群，定 期开展健康教育，控制健康危险因素；对高危人群，通过健 康筛查等方式推进疾病早发现、早诊断、早治疗；对患病人 群，以签约对象为重点，开展有针对性的疾病管理服务；对 疾病恢复期和残疾人群，开展有计划的康复训练指导和必要 的医疗护理。现阶段，主要围绕老年人、儿童、孕产妇、贫困人口、 残疾人及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等疾病患 者分类开展签约服务，实行打包服务。签约服务包按照每类 人群分为基本公共卫生服务包、基本医疗服务包、个性化健 康需求服务包，以满足多层次的健康需求。服务包和服务项 目将根据人群的服务需求和家庭医生团队服务能力不断扩 大，现阶段服务包主要包括：L非重点人群健康管理服务包; 2. 06岁儿童健康管理服务包；3. 715岁中小学生健康管 理服务包；4.孕产妇健康管理服务包；5.老年人健康管理服 务包；6.残疾人健康管理服务包；7.严重精神障碍患者健康 管理服务包；8.高血压患者健康管理服务包；9.糖尿病患者 健康管理服务包；10.结核病患者健康管理服务包。具体服 务内容及服务预期见附件1。现阶段个性化健康需求服务只提供初级包服务。签约服 务包内容必须在家庭医生签约协议书中予以明确。十三、签约服务费用分配分配比例为：16-64岁非特殊人群2%； 0-6岁儿童保健 10%； 7-15岁中小学生3%,孕产妇保健，10%； 65岁以上老 年人保健5%；残疾人5%；高血压患者10%,糖尿病患者10%； 重性精神疾病患者管理10%;结核病健康管理35%。以乡镇（或团队）为单位，全年签约服务费总额/4季 度二季度应发签约服务费；季度应发签约服务费义各类签约 人群在经费中占的比例二人群总签约服务费；人群总签约服 务费/签约人数=签约单人服务费；签约单人服务费X签约总 人数二应得总签约服务补助。举例说明：假如某乡镇全年签 约服务费40万元，本季度团队甲服务签约高血压病人4人, 团队乙服务签约高血压病人6人，那么甲乙团队应得签约服 务费计算如下，40万/4=10万，高血压患者签约服务费比例 为10%,即10万X 10%= 1万，1万/ (4+6) =0. 1万，甲团队 应得补助经费为0.1万X4人=0. 4万，乙团队应得补助经费 0. 1 万 X6 人=0. 6 万。十四、签约服务考核各乡镇卫生院和城市社区卫生服务站每季度对家庭医 生团队考核一次，县卫生计生局每半年对辖区各基层医疗卫 生机构家庭医生团队签约服务工作进展情况进行绩效考核 评价，所有绩效考核结果应及时向社会公开并与签约服务费 支付挂钩。对于考核不合格，群众不满意的家庭医生团队， 给予相应的惩处。发挥社会监督作用，鼓励签约居民及社会 人士代表参与签约服务考核评价和日常监督，相关反馈情况 要及时向社会公布，作为家庭医生及所在机构绩效考核的重 要依据。考核主要从签约数量、有效签约、有效履约、服务 效果等4个维度开展绩效评价。探索家庭医生签约服务个人量化指标与回报相匹配，充 分体现“多劳多得，优绩优酬，公平公正”的分配原则。调 动个人工作积极性，稳定人才队伍。十五、签约服务监督县卫生计生局是全县家庭医生签约服务主管部门，负责 家庭医生签约服务的组织管理，明确开展家庭医生签约服务 的机构和人员标准。各乡（镇）卫生院和社区卫生服务站负 责辖区内家庭医生签约服务团队的日常管理，要根据辖区内 地理交通条件和服务人口，本着就近原则，合理划分家庭医 生服务责任区域，实行网格化管理，明确团队成员的具体项 目包、工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并 定期开展绩效考核。各乡（镇）卫生院和社区卫生服务站要对每季度团队及 个人的考核结果与签约服务费分配情况统计表、团队及个人 工作数量质量统计表提请县卫生计生局复核确认后，尚可最 终发放签约服务费。十六、重点任务针对高血压、糖尿病、结核病患者等实施综合健康管理, 由签约的家庭医生团队实行“一对一”管理，预防和控制慢 性疾病的发生和发展。主要包括三个方面内容：一是筛查确 诊疾病，通过居民健康体检和医疗卫生机构日常门诊进行筛 查，做到早发现；二是实施规范化管理，对诊断明确的患者, 由家庭医生团队按照规定程序和要求对其实施规范化管理； 三是实施干预措施，根据国家基本公共卫生服务项目服务 规范和中国高血压、糖尿病防治指南，对患者实施规 范治疗、动态监测、健康教育等干预措施。十七、技术支撑全面实施“千名医师下基层”活动，引导城市优质医疗 资源“下基层”。加强医疗技术支持，以县乡医疗卫生一体 化和城市医联体为主，整合县医院现有的检查检验、消毒供 应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放，实现区域资源共 享，为家庭医生团队提供技术支撑。充分发挥信息化支撑作 用，依托“卫生云、互联网+、远程医疗”等的建设，提高 家庭医生、县医院医生和签约居民之间服务、互动的效率， 节约成本、改善体验、提升绩效，构建完善的区域医疗卫生 信息平台、居民健康档案信息系统，积极推进与“中国家庭 医生签约服务网络平台”互联互通，实现签约居民健康档案、 电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。依托农村基层 远程会诊系统，加强上级医院医师与家庭医生的技术交流。十八、舆论宣传充分利用各种信息媒体，采取多种形式广泛宣传家庭医 生签约服务的政策、对象、方式与内容，着力突出签约服务 便民、惠民、利民的特点，增强居民感受度，发挥社会舆论 监督的作用，大力宣传家庭医生服务团队先进典型事迹，营 造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。 各基层医疗卫生机构要在单位内公示辖区家庭医生服务团 队人员信息，方便群众选择。十九、进度安排（一）准备阶段（2017年4月底前）制定具体实施方 案，召开专项会议部署。筹建团队组成，确定团队数量、名 称、人员构成，将结果上报县卫生计生局。（二）实施阶段（2017年5月一2018年12月底）按照 “先易后难、逐步推开“，优先在各类重点人群中全面实施 家庭医生签约服务工作，并在实施过程中不断总结、扩大、 完善、推广。（三）评估阶段（2019年1月一2月底）对家庭医生签 约服务效果实施评估，总结经验，整改提高。附件：1、泾源县家庭医生签约服务工作领导小组2、泾源县城乡居民家庭医生签约服务包类型3、泾源县家庭医生团队签约服务绩效考核评价指标体系 4、泾源县城乡居民家庭医生签约服务协议书（样本） 5、泾源县团队组成汇总上报表样6、泾源县家庭医生签约服务团队工作量及经费分配统计组长：笆省 副组长：虎彦贵 底莉成员：杨永利六盘山镇中心卫生院院长泾源县家庭医生签约服务工作领导小组县卫生和计划生育局局长 县卫生和计划生育局副局长 县卫生和计划生育局副局长马志杰 泾河源镇中心卫生院院长 李小卫香水镇中心卫生院院长马成虎大湾乡卫生院院长马永杰黄花乡卫生院院长于秀锋兴盛乡卫生院院长马学峰新民乡卫生院院长杨保勤百泉社区卫生服务站站长秦福兴 香水街社区卫生服务站站长王兴喜县卫生和计划生育局疾控科长领导小组下设办公室，办公室设在县卫生计生局，底莉 兼任办公室主任；办公室成员由王兴喜、张丽凤、张晓丽、 张勇、赫广真等组成。主要负责方案制定，日常的考核监督，效果评价及协调 组织其他相关事宜。泾源县城乡居民家庭医生签约服务包类型人群 类别适宜对象服务包 类型签约服务内容签约服务预期签约服务费 （元）备注非重点 人群16-64岁非 特殊人群基本公共卫 生服务包按照国家规范要求免费提供：1.为居民分别建立1份基础纸质和电子健 康档案，并持续提供基本健康信息服务；2.每年主动为居民提供2次以 上健康教育指导服务，并发放健康教育宣传材料2份；3.及时提供传染 病防治和突发公共卫生事件报告及处理；4.提供食源性疾病、生活饮用 水安全卫生监管指导服务。L居民电子健康档案完整规范且动态使用；2.年 度内不发生或少发生传染病（发病率在规定范围 内）且得到及时救治；3.年度内不发生或少发生 高血压、糖尿病等慢性病（患病率在规定范围内） 且得到有效控制；4.年度内常见病诊治不出乡村 （社区），急危重病及时转诊至县级医院（上级 医院），尽量减少住院或不住院；5.日常用药及 时得到家庭医生指导；6.服务区域内80%以上签 约居民对签约服务达到满意。3基本医疗股 务包1.提供至少30种常见疾病、IOO种基本药物的诊疗服务及用药指导：2. 每年提供1次一般健康状况评估：3.提供上级医院专科门诊挂号预约服 务：4.提供3种中医适宜技术服务；5.提供双向转诊服务；6.提供一般 急救措施和呼叫并协助120急救绿色通道服务。5个性化服务 初级包L提供全科医生上门出诊服务；2.提供家庭病床服务。协定重点人 群0-6岁儿童基本公共卫 生服务包按照国家规范要求免费提供：L为0-6岁儿童建立1份基础纸质和电子 健康档案，并持续提供基本健康信息服务；2.每年提供2次以上健康教 育指导服务，对家长进行母乳喂养、新生儿护理和常见疾病预防的指导 并发放健康教育宣传材料2份；3.每年提供1次中医药健康管理服务； 4.及时提供传染病防治和突发公共卫生事件报告及处理；5.提供食源性 疾病、生活饮用水安全卫生监管指导服务；6.提供新生儿访视1次；7. 出生28天时提供新生儿满月健康管理1次；8.婴幼儿在3、6、8、12、 18、24、30、36月龄时，接受共8次健康管理服务；9.4-6岁的学龄前 儿童每年可享受一次健康管理服务；10.对4-6岁学龄前儿童每年可提 供1次健康管理服务；11、建立儿童预防接种档案（预防接种证、预防 接种卡），按照国家免疫规划规程进行预防接种服务。1.指导完成新生儿代溺性疾病筛查和听力筛查， 提供身体发育指导和母乳喂养、新生儿护理等现 场指导，预防各类伤害发生；2.按照国家免疫规 划要求，及时提供预防接种服务、预防传染病发 生；3.指导婴幼儿科学喂养、合理膳食，促使各 项生长发育指标达到正常范围：4.定期进行监 测，减少要幼儿贫血、佝偻病等生长发育性疾病 的发生发展；5.年度内儿科常见病诊治不出乡村 （社区），急危重病及时转诊至县级医院（上级 医院）救治；6.年度内家庭医生主动上门服务不 少于服务包要求次数；7.服务区域内80%以上签 约居民对签约服务达到满意。18基本医疗股 务包1 .提供至少10种儿童常见疾病、30种基本药物的诊疗服务及用药指导；2 .提供儿童家庭药箱用药指导；3.提供上级医院儿科门诊挂号预约服 务；4.提供2种儿童中医适宜技术服务：5.提供双向转诊服务；6.提供 一般急救措施和呼叫并协助120急救绿色通道服务。5个性化服务 初级包每年梃供1次婴幼儿贫血和S齿检查，并提供营养改善和口腔疾病防护 相关服务。协定人群 类别适宜对象服务包 类型签约服务内容签约服务预期签约服务费 （元）备注重点人群7-15岁中 小学生基本公共卫 生服务包按照国家规范要求免费提供：L为中小学生分别建立1份基础纸质和电 子健康档案，并持续提供基本健康信息服务；2.每年主动为中小学生提 供2次以上健康教育指导服务，并发放健康教育宣传材料2份；3.及时 提供传染病防治和突发公共卫生事件报告及处理；4.提供食源性疾病、 生活饮用水安全卫生监管指导服务；5.每学期开展1次常见病和传染病 预防知识健康教育。1.中小学生拥有1份完整规范的电子健康档案且 动态使用；2.年度内不发生或少发生传染病（发 病率在规定范围内）且得到及时救治；3.指导中 小学生养成良好卫生习惯，减少和控制髓齿、近 视、心理问题等疾病的发生；4.年度内常见病诊 治不出乡村（社区），急危重病及时转诊至县级 医院（上级医院），尽量减少住院或不住院；5. 年度内家庭医生主动上门服务不少于2次；6.服 务区域内80%以上签约居民对签约服务达到满 意。3基本医疗包L提供至少30种常见疾病、IOO种基本药物的诊疗服务及用药指导；2. 提供家庭药箱用药指导；3.每年提供1次一般健康状况评估；4.提供上 级医院专科门诊挂号预约服务；5.提供3种中医适宜技术服务：6.提供 双向转诊服务；7.提供一般急救措施和呼叫并协助120急救绿色通遒服 务。5个性化服务 初级包每学年对学生进行1次健康体检和身体发育状况评估。30孕产妇 人群基本公共卫 生服务包按照国家规范要求免费提供：L为孕产妇建立1份基础纸质和电子健康 档案，并持续提供基本健康信息服务：2.提供4次中医药健康指导；3. 及时提供传染病防治和突发公共卫生事件报告及处理：4.提供食源性疾 病、生活饮用水安全卫生监管指导服务；5.建立母子健康手卅；6. 孕早期（怀孕13周内）提供1次健康管理；7.在孕中期怀孕16-20周、 21-24周时分别提供2次健康随访；8.督促孕妇在怀孕28-36周、3770 周到有助产资质的医疗卫生机构各进行1次检查；9.对高危孕妇督促其 增加到医院随访的次数，发现问题及时转诊：10.产妇分娩后3-7天内， 到产妇家中提供一次产后家庭访视；11.为产后42天的产妇提供一次产 后健康检查。1.孕产妇电子健康档案完整规范且动态使用；2. 对孕产妇整体状况进行评估，提供孕期保健指 导；3.指导并协助孕妇做好产前筛查和产前诊 断；4.对发生高血压等妊娠并发症的孕妇协助其 及时转诊治疗；5.协助孕妇落实分娩医院，促使 其正常分娩，高危孕产妇协助开通绿色通道确保 及时得到救治；6.提供产后母乳喂养和产禅期保 健指导，减少产后感染、产后抑郁等问题发生； 7.孕期及产后家庭医生主动上门服务不少于4 次；8.服务区域内80%以上签约居民对签约服务 达到满意。150基本医疗股 务包L提供至少30种常见疾病、100种基本药物的诊疗服务及用药指导；2. 提供家庭药箱用药指导；3.怀孕期间依孕妇身体状况需求可提供3次上 门诊疗服务；4.提供上级医院专科门诊挂号预约服务；5.提供3种中医 适宜技术服务；6.提供双向转诊服务；7.提供一般急救措施和呼叫并协 助120急救绿色通道服务。5个性化服务 初级包孕早期提供1次肝肾功能及血糖化验检查协定人群 类别适宜对象服务包 类型签约服务内容签约服务预期签约服务费 （元）备注65岁以上 老年人群基本公共卫 生服 务包按照国家规范要求免费提供：1.为65岁以上老年人分别建立1份基础 纸质和电子健康档案，并持续提供基本健康信息服务；2.每年主动为老 年人提供2次以上健康教育指导服务，并发放健康教育宣传材料2份； 3.提供中医体质辨识服务和健康管理各1次；4.及时提供传染病防治和 突发公共卫生事件报告及处理；5.提供食源性疾病、生活饮用水安全卫 生监管指导服务；6.为老年人提供1次生活方式和健康状况评估；7.为 老年人提供1次较全面的健康体检，包括一般体格检查与辅助检查（主 要包括血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能以及心电图 检测等）；8.及时告知老年人或其家属健康体检结果并进行针对性健康 指导，对发现确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应慢性病 患者健康管理。1.老年人电子健康档案完整规范且动态使用；2. 年度内动态掌握签约老年人健康状况，早期发 现、早期诊断常见慢性疾病并及时采取干预措 施，提高生活质量：3.提供老年人意外伤害预防、 健康自救等健康指导；4.年度内老年人常见病诊 治不出乡村（社区），急危重：病及时转诊至县 级医院（上级医院），尽量减少住院或不住院； 5.年度内不发生或少发生高血压、糖尿病等慢性 病（患病率在规定范围内）且得到有效控制；6. 年度内家庭医生主动上门服务不少于2次；7.服 务区域内80%以上签约居民对签约服务达到满 意。20基本医疗股 务包1.提供至少30种常见疾病、IOO种基本药物的诊疗服务及用药指导；2. 提供家庭药箱用药指导；3.每年提供2次全科医生上门出诊服务；4.提 供上级医院专科门诊挂号预约服务；5.提供3种中医适宜技术服务：6. 提供双向转诊服务；7.提供一般急救措施和呼叫并协助120急救绿色通 道服务。5个性化服务 初级包1.年度内提供全科医生上门出诊服务4次；2.提供家庭病床服务。协定残疾人群基本公共卫 生服 务包按照国家规范要求免费提供：L为残疾居民分别建立1份基础纸质和电 子健康档案，并持续提供基本健康信息服务；2.每年主动为残疾居民提 供2次以上健康教育指导服务，并发放健康教育宣传材料2份；3.及时 提供传染病防治和突发公共卫生事件报告及处理：4.提供食源性疾病、 生活饮用水安全卫生监管指导服务；5.提供1次一般健康体检和健康状 况评估、健康指导；6.指导残疾人开展康复训练。1.残疾居民电子健康档案完整规范且动态使用； 2.对残疾人群实施分类管理，提出针对性康复指 导建议；3.年度内残疾人常见病诊治不出乡村（社区），急危重病及时转诊至县级医院（上级 医院），尽量减少住院或不住院；4.年度内得到 不少于4次的康复训练指导；5.年度内家庭医生 主动上门服务不少于4次；6.服务区域内80%以 上签约居民对签约服务达到满意。20基本医疗服 务包1.提供至少30种常见疾病、100种基本药物的诊疗服务及用药指导；2. 提供家庭药箱用药指导；3.提供上级医院专科门诊挂号预约服务：4.提 供4种中医适宜技术服务；5.提供双向转诊服务；6.提供一般急救措施 和呼叫并协助120急救绿色通道服务。5人群 类别适宜对象服务包 类型签约服务内容签约服务预期签约服务费 （元）备注个性化服务 初级包L梃供全科医生上门出诊服务；2.提供家庭病床服务。协定严重精神障 碍人群基本公共卫 生服 务包按照国家规范要求免费提供：1.为严重精神障碍患者分别建立1份基础 纸质和电子健康档案，并持续提供基本健康信息服务；2.每年主动为严 重精神障碍患者提供2次以上健康教育指导服务，并发放健康教育宣传 材料2份；3.及时提供传染病防治和突发公共卫生事件报告及处理；4. 提供食源性疾病、生活饮用水安全卫生监管指导服务；5.主动与患者和 家属联系，每年提供4次随访，了解患者的病情，如患者病情有变化， 提供转诊服务；6.对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能 训练。1.通过随访服务和病情评估，促使患者对治疗的 依从性不断提高；2.年度内患者得到规律性用药 指导，病情得到有效控制且病情稳定；3.促进患 者的社会功能康复，减少肇事肇祸和病情复发； 4.年度内得到不少于4次的康复训练指导；5.年 度内家庭医生主动上门服务不少于4次；6.服务 区域内80%以上签约居民对签约服务达到满意。105基本医疗股 务包1.提供至少30种常见疾病、IOO种基本药物的诊疗服务及用药指导；2. 提供家庭药箱用药指导；3.为无法外出患者提供3次上门出诊服务；4. 提供上级医院专科门诊挂号预约服务；5.提供3种中医适宜技术服务； 6.提供双向转诊服务；7.提供一般急救措施和呼叫并协助120急救绿色 通道服务。5个性化服务 初级包在患者病情许可下，征得监护人与本人同意后，每年开展1次健康检查 （主要包括血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能以及心 电图检测等）。75高血压 人群基本公共卫 生服 务包按照国家规范要求免费梃供：1.为高血压患者分别建立1份基础纸质和 电子健康档案，并持续提供基本健康信息服务；2.每年主动为高血压患 者提供2次以上健康教育指导服务，并发放健康教育宣传材料2份；3. 及时梃供传染病防治和突发公共卫生事件报告及处理；4.提供食源性疾 病、生活饮用水安全卫生监管指导服务；5.提供至少4次的面对面随访 服务；6.对高血压患者提供分类干预；7.提供1次健康体检，体检内容 包括体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、 肺部、腹部等常规体格检查，并对视力、听力和远动功能等进行粗测判 断。L居民电子健康档案完整规范且动态使用；2.提 供高血压非药物治疗建议和指导，改善饮食和生 活习惯；3.定期监测血压并指导监督规律性用 药，血压得到有效控制且持续稳定正常、减少并 发症发生；4.在基层（乡镇卫生院、社区卫生服 务机构）即可使用二级以上医院高血压等心脑血 管疾病药物，享受基层医保报销政策和长处方政 策；5.年度内常见病诊治不出乡村（社区），急 危重病及时转诊至县级医院（上级医院），尽量 减少住院或不住院；6.年度内家庭医生主动上门 服务不少于4次；7.服务区域内80%以上签约居 民对签约服务达到满意。70基本医疗服 务包1.提供至少30种常见疾病、100种基本药物的诊疗服务及用药指导；2. 提供家庭药箱用药指导；3.提供高血压病大病门诊和长处方服务；4.提 供上级医院专科门诊挂号预约服务；5.提供3种中医适宜技术服务：6. 提供双向转诊服务；7.提供一般急救措施和呼叫并协助120急救绿色通 道服务。5人群 类别适宜对象服务包 类型签约服务内容签约服务预期签约服务费 （元）备注个性化服务 初级包1.提供全科医生上门出诊服务；2.提供家庭病床服务；3.提供商血压专 科个体化治疗方案，每月1次随访评估血压控制情况.协定糖尿病 人群基本公共卫 生服 务包按照国家规范要求免费提供：L为糖尿病患者分别庭立1份基础纸质和 电子健康档案，并持续提供基本健康信息服务；2.每年主动为糖尿病患 者提供2次以上健康教育指导服务，并发放健康教育宣传材料2份；3. 及时提供传染病防治和突发公共卫生事件报告及处理；4,提供食源性疾 病、生活饮用水安全卫生监管指导股务；5.提供4次空腹血糖检测；6. 对糖尿病患者进行分类干预；7.提供至少4次面对面随访；8.提供1次 较全面的健康体检，体检内容包括体温、脉搏、血压、身高、体重、腰 困、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、足背动脉搏动等常规体格 检查，并对视力、听力、和运动功能等进行粗测判断。L居民电子健康档案完整规范且动态使用；2.提 供糖尿病非药物治疗建议和指导，改善饮食和生 活习惯；3.定期监测血糖并提供规律性用药指 导，血糖得到有效控制且持续稳定正常；4.在基 层（乡镇卫生院、社区卫生服务机构）即可使用 二级以上医院糖尿病治疗药物，享受基层医保报 销政策和长处方政策；5.年度内常见病诊治不出 乡村（社区），急危重病及时转诊至县级医院（上 级医院），尽量减少住院或不住院；6.年度内家 庭医生主动上门服务不少于4次；7.服务区域内 80%以上签约居民对签约服务达到满意。90基本医疗股 务包1.提供至少30种常见疾病、IOO种基本药物的诊疗服务及用药指导；2. 提供家庭药箱用药指导；3.提供糖尿病大病门诊和长处方服务；4.提供 上级医院专科门诊挂号预约服务；5.提供3种中医适宜技术服务；6.提 供双向转诊服务；7.提供一般急救措施和呼叫并协助120急救绿色通遒 服务。5个性化屐务 初级包1.提供全科医生上门出诊服务：2.提供家庭病床服务；3.提供糖尿病专 科个体化治疗方案，每月1次随访评估血压控制情况。协定结核病 人群基本公共卫 生服 务包按照国家规范要求免费提供：L为结核病患者分别建立1份基础纸质和 电子健康档案，并持续提供基本健康信息服务；2.每年主动为结核病患 者提供2次以上健康教育指导服务，并发放健康教育宣传材料2份；3. 及时提供传染病防治和突发公共卫生事件报告及处理；4.提供食源性疾 病、生活饮用水安全卫生监管指导服务：5.提供结核病可疑患者推介转 诊；6.对结核病患者进行随访管理，监督其规范服药，并督促定期痰检, 对耐多药患者进行重点随访管理。1.结核病患者电子健康档案完整规范且动态使 用；2.提供患者居住环境评估，指导家属做好防 护，促使家属不被传染；3.提供规律性用药指导， 病情得到有效控制；4.协助药物不良反应、并发 症或合并症患者及时转诊至专科医院进行治疗； 5.年度内患者其它常见病诊治不出乡村（社区）， 急危重病及时转诊至县级医院（上级医院），尽 量减少住院或不住院：6.年度内家庭医生主动上 门服务不少于4次；7.服务区域内80%以上签约 居民对签约服务达到满意。480基本医疗服 务包1.提供至少30种常见疾病、100种基本药物的诊疗服务及用药指导；2. 提供家庭药箱用药指导；3.提供结核病大病门诊服务；4.提供上级医院 专科门诊挂号预约服务；5.提供3种中医适宜技术服务；6.提供双向转 诊服务；7.提供一般急救措施和呼叫并协助120急救绿色通道服务。5个性化服务 初级包每年提供1次胸部影像检查30家庭医生团队签约服务绩效考核评价指标体系一级指 标二级指 标三级指标指标说明指标要求1.团队管理1.1团队组建与管 理LLI组建合理的家庭医 生团队以乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构为主体组建 家庭医生服务团队，家庭医生服务团队主要由家庭医生、公共卫生 医生、健康管理师等组成。团队人员组成及资 质符合要求，能正常开展 签约服务工作。1.L2团队成员有详细的 分工及岗位职责按照要求，分别明确团队中家庭医生、公共卫生医生、健康管 理师的工作职责和分工，团队中的家庭医生是签约服务的签约主体, 主要负责签约居民的基本医疗服务工作，公共卫生医生主要负责公 共卫生工作，健康管理师主要负责协助家庭医生和公共卫生医生完 成签约居民的基本医疗和健康管理工作。团队中家庭医生、公 共卫生医生、健康管理师 分工明确，职责清楚。1.1. 3团队服务工作流程 科学、合理按照签约服务要求，结合服务区域人群分布特点，明确团队签 约工作流程，高效便捷的为签约居民提供服务。团队服务工作流程 符合实际，团队成员充分 了解，签约工作运转高1.2签约服务覆盖 人群1.2. 1一般人群签约服务 覆盖率服务区域内实行家庭医生签约服务的一般人群占服务区域内一 般人群总人数的比例一般人群签约服务 覆盖率不少于30%L 2. 2重点人群签约服务 覆盖率服务区域内实行家庭医生签约服务的重点人群占服务区域内重 点人群总人数的比例重点人群筌约服务 覆盖率不少于60%1.3健康档案管理 和使用1.3. 1电子健康档案建档 率反映服务区域内签约居民中，已建立电子健康档案的居民比例 和电子健康档案建档进展。电子健康档案建档 率 280%1.3.2电子健康档案使用 率服务区域内的已建档的签约人群，按照国家规范要求，及时更 新健康档案信息，推动档案使用的情况。电子健康档案使用 率 260%2.服务 能力2. 1门诊及预约服2.1. 1签约居民在家庭医 生团队处门诊就诊率服务区域内签约居民就诊时选择家庭医生服务团队的比例就诊率270%一级指 标二级指 标三级