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2023下腔静脉直径及塌陷指数在新生儿休克液体复苏中的应用进展【摘要】休克是新生儿常见的危重症疾病，进展迅速，可导致多脏器功能不全，后遗症发生率及死亡率均较高。休克的结局取决于是否能快速识别休克并尽早开始液体复苏，但液体复苏是一把双刃剑，液体量大时可引起充血性心力衰竭、肺水肿或脑室内出血等。本文综述了下腔静脉直径及塌陷指数在成人液体复苏中的应用价值及其在新生儿休克液体复苏中的应用情况。新生儿休克是由多种机制导致的循环障碍，可引起多脏器功能损伤，甚至死亡。最新儿童脓毒性休克治疗指南中建议液体复苏第1小时最大剂量可达4060ml/kg10-20ml/(kg次),直至心输出量恢复正常1o及时充分的液体复苏是改善休克预后、降低死亡率的关键，但液体负荷过量与致残率、死亡率的增加密切相关2,3,4,5,尤其是早产儿有发生脑室内出血、充血性心力衰竭、肺水肿或动脉导管开放的风险6,7,故液体复苏是一把双刃剑。复苏过程中通过监测血容量指导治疗至关重要，可避免对无反应患儿给予不必要的液体输注，同时也可减少输液过量或不足的发生。目前尚无公认的指导新生儿静脉液体复苏的临床和实验室指标,下腔静脉直径(inferiorvenacavadiameter,IVCD)及塌陷指数(inferiorvenacavaCollapsibilityindexzIVCCI)已被证实可用于评估成人液体复苏反应，但在新生儿中应用较少，本文就二者在成人休克中的应用价值及在新生儿休克液体复苏中的应用情况展开综述。一、IVCD及IVCCl介绍中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)是传统的静态容量负荷指标8,用于评估前负荷和血容量状态，指导液体管理，但需有创操作,有发生静脉炎、感染、气胸等并发症的风险9,在早产儿中不易开展。近年来认为IVCD和IVCCI可反映血容量状态及前负荷情况。血容量下降时，下腔静脉塌陷百分比增加，可有效评估血容量状态10,1L12,可通过床旁超声重复测量，具有简便、快速、无创、经济、安全的优点，有助于及时监测患儿对液体复苏的反应13o下腔静脉(inferiorvenacava,IVC)对液体变化高度敏感，其直径取决于呼吸周期的变化。IVCCI指一个呼吸周期内IVCD的变异度，IVCCI的测量及计算方法为：患者取仰卧位，在一个呼吸/通气周期内，从肋下视位在IVC合流处距离右心房1.02.0cm处垂直于IVC长轴分别测量呼气末和吸气末IVC的最大直径(Dmax)和最小直径(Dmin),测量3次取平均值，由公式IVCCI=(Dmax-Dmin)/Dmaxx100%计算得出14o因早产儿IVC合流处至右心房距离短，因此，测量部位为IVC合流处距离右心房0.51.0cm处垂直于IVC长轴15,足月儿测量部位则可借鉴成人16,17o在自主呼吸状态下,吸气时IVC收缩，呼气时IVC扩张。但在正压机械通气时，吸气时胸腔内压和右心房压增加，静脉回流至右心房血量减少，影响了IVC的直径变化，IVC在吸气时扩张，在呼气时收缩18o因此，正压机械通气患儿IVCDmaX和IVCDmin的测量与正常呼吸状态相反，即吸气时测量IVCDmaX,呼气时测量IVCDmin。二、IVCD及IVeQ在成人休克中的应用多项研究证实IVCQ与CVP显著负相关JVCD与CVP正相关认为IVCCl和IVCD为评估血容量的有效指标。Dodhy19寸成人患者的研究证实，无论是机械通气还是自主呼吸患者JVCCI与CVP均呈负相关JVCDmax与CVP呈正相关，自主呼吸患者中的相关性强于机械通气患者，与Abdelwahab和El-Wahab20RCiozda等21的系统评价结果一致。Wiryana等22对70例成人重症监护室患者的研究得出同样结论，但IVCDmaX与CVP之间的关联性较弱。美国超声心动图学会建议通过测量IVCD和IVCCI评估血容量情况，认为IVCD是评估血容量的可靠指标JVCCI可预测重症患者对液体复苏的反应23oCorl等24对124例自主呼吸的成人危重患者的前瞻性观察研究显示zIVCCI监测液体反应性的受试者工作特征曲线下面积为0.840,IVCCI的最佳截断值为25%,敏感度及特异度分别为87%、81%,此截断值可降低需液体复苏患者的误分类率。Preau等25的研究纳入了90例需液体复苏、无需机械通气的脓毒性休克成人患者，结果显示当IVCCI48%0预测液体复苏有效反应性的敏感度为84%特异度为90%oGarg等26对成人休克的研究结果显示液体复苏后CVP升高,WCQ降低，两者呈负相关(r2=-0.709),认为IVCCI可代替CVP用于指导液体复苏。但也有研究者对IVCCI的准确性持不同意见。Si等27在对IVCCI预测液体复苏反应性准确性的meta分析中发现，在机械通气患者中，IVCQ具有中等预测能力，敏感度为75%,特异度为82%;在自主呼吸患者中，虽敏感度仅56%但特异度为78%尚可接受该结果与CardoZO写28的meta分析结果一致，但Cardozo等28的meta分析中每项研究纳入研究的样本量均偏少其中5项研究的样本量只有1459例SIVCCI的截断值范围较大。IVCCI还可帮助确定休克类型。一项前瞻性研究纳入25例成人休克患者，通过监测IVCCI,并根据IVCCl与右心房、CVP的关系，计算出每例患者的CVP估算值，并根据估算值预测休克类型，同时通过颈内静脉记录并监测实际CVP值结果显示CVP估算值与实际值完全吻合k叩Pa=O.73,P<0.05)通过IVCQ判断休克类型其诊断不同休克的总体敏感度为88%,特异度为96%29o三、IVCD及IVCCI在儿童及新生儿休克中的应用有关儿童及新生儿的文献也证实IVCCI与CVP有显著的负相关性，但有关IVCD与CVP关系的研究较少。Babaie等30研究纳入70例1月龄12岁的儿童,45.1%需气管插管正压通气，研究结果显示IVCCI与CVP呈负相关JVCel>50%对应CVP<8cmH2O,提示血容量不足，其敏感度为45.5%,特异度为91.7%,说明IVCCI可用于评估儿科危重症患儿的血容量状态。KumarRao等17进行的前瞻性纵向研究根据CVP将122例新生儿分为3组,分别为低血容量(CVP<5CmH20)组66例、正常血容量(CVP58cmH2O)组22例、高血容量(CVP>8cmH2O)组34例，受试者工作特征曲线显示zIVCCI截断值为55%时预测低血容量的敏感度为87.9%,特异度为82.0%,截断值为20%时预测高血容量的敏感度为91.1%z特异度为83.2%;IVCCI与CVP呈显著负相关，认为IVCCI可指导新生儿休克的液体复苏及血管活性药物应用。另一项研究纳入46例早产儿，比较感染性休克组与健康对照组之间5项前负荷指标的水平,结果显示与对照组相比，感染性休克组患儿中仅IVCQ有明显升高，且液体复苏后下降明显，说明IVCCI可用于指导新生儿感染性休克的液体复苏310Mugloo等32的研究纳入50例新生儿,探讨超声心动图测定新生儿IVCD及IVCCl与CVP的相关性并评估IVCD及IVCCl与胎龄和体重之间的相关性,结果显示机械通气患儿的IVCCI与CVP具有良好的负相关性，与胎龄、体重无相关；而IVCDmax和IVCDmin与CVP无相关性，但与胎龄及体重有较好的正相关性。综上，IVCD与胎龄及体重相关，目前尚无各胎龄IVCD的参考值，而IVeCl与胎龄及体重均无相关性，可在新生儿或儿童中应用IVCCI评估血容量,预测休克时组织灌注状况，与ICVD及CVP相比,IVCCl可更好地指导临床治疗，且特异性更高。目前尚无不同血容量状态时的新生杯口儿童的IVCD和IVCQ的正常范围,少数文献提及正常新生儿及儿童的IVCQ和IVCD参考值。Saini等31对23例胎龄30.9±2.9周、出生体重1146（966z1460）g的健康早产儿测量IVCCIz结果显示IVCCI波动在15%24%,平均值为20%Kieliszczyk等12对25例平均体重3425g的健康足月儿测得IVCQ值为12%46%（P10P901Mannarino等33为给健康意大利儿童提供IVC及IVCCl正常值参考范围，对年龄在1月至16岁之间的516名健康儿童进行了超声测量，结果显示IVCQ参考范围：1岁儿童为（30±17）%,1岁儿童为（36±16）%,但IVCCl与年龄相关性较弱（r=-0.21）;IVCDmax参考范围如下：1岁为（5.0±1.2）mm,1岁年龄44岁为（8.1±2.7）mm,4岁年龄7岁为（9.7±2.4）mm,7岁年龄10岁为（12.5±3.4）mm,10岁年龄13岁为（14.5±3.5）mmz13岁年龄16岁为（17.9±4.0）mm;IVCDmin参考范围如下：1岁为（3.2±1.1）mmz1岁年龄4岁为（5.3±2.7）mm,4岁年龄47岁为（6.7±2.6）mmz7岁年龄10岁为（8.9±3.3）mm,10岁年龄13岁为（10.4±4.0）mm,13岁年龄16岁为（13.5±4.2）mmoTaneja等34的研究纳入475例年龄4.72±3.72岁的健康儿童，结果显示年龄、身高、体重与IVCDmax、IVCDmin均呈正相关，IVCDmin范围在（4.71±1.97）mmzIVCDmax范围在(7.24±2.97)mm;IVCCI的正常范围在0.34±0.1,且与年龄、身高、体重无显著相关性。Mugloo等32对新生儿的研究也认为IVCCI与胎龄及体重均无相关性。以上研究说明IVCCI数值不依赖于个体的躯体参数，而是取决于血容量状态，是一个很好的评估血容量的指标。但目前关于新生儿的研究较少，仍需进一步行大样本多中心的分层研究证实此结果的准确性。IVCCI也可监测新生儿或儿童的液体复苏反应性。金宏娟等15在对46例肺出血合并休克早产儿液体治疗反应的监测研究中，通过IVCCI评估血容量情况，借鉴成人IVeCl阈值，即IVCCl<15%给予限液，IVCClN40%给予扩容，有助于液体复苏的指导治疗。VaiSh等35对50例518岁自主呼吸儿童的研究显示,CVP与IVCDmax.IVCDmin呈正相关，与IVCCI呈负相关,且休克时患儿IVCCl的平均值明显高于液体复苏后(58%比24%,P<0.001),而在液体复苏结束时JVCD能更好地反映血容量状态。故IVCQ联合IVCD评估血容量可提高准确性。目前尚无公认的新生儿IVCD及IVCCI参考值，需进一步研究以确定。IVCCI有助于区分新生儿休克类型。KUmarRa。等17对60例新生儿(30例休克患儿，30例健康足月儿)的横断面研究发现，与感染性休克相比心源性休克患儿的IVCQ显著降低,因此可用于区分两种休克类型。但相关研究较少，仍需更多的临床试验进一步支持该结论。也有研究认为不能单独应用IVCCI评估强自主呼吸患儿的血容量状态。1.ong等36对39例有自主呼吸的机械通气患儿的研究发现,IVCCI截断值为57%时,液体复苏反应率达72%,但其敏感度及特异度分别为44%、33%,故认为IVCCI不能准确评估血容量，但其样本量少,IVCCI截断值较高，且仅一项有关有自主呼吸的机械通气患儿的研究，需大样本多中心的相关研究证实IVCCI的实用性。综上，精准液体复苏是治疗新生儿休克的关键，过度输液或液体复苏延迟均可能导致严重不良结局JVCD和IVCCI可帮助评估血容量状态及液体复苏效果，能有效避免因液体负荷过多或不足引起的并发症，帮助改善预后。虽然目前IVCD和IVCCI在新生儿休克诊疗中应用较少,而且缺乏公认的参考值，但由于IVCcl是一种非侵入性方法，并发症少，在新生儿休克液体复苏监测血容量中较CVP有相当大的优势值得在临床推广应用，未来需大样本多中心试验以确定IVCCl及IVCD在新生儿液体复苏评估中的实用性。引用本文张华清，彭华.下腔静脉直径及塌陷指数在新生儿休克液体复苏中的应用进展J.中华新生儿科杂志(中英文),2023z38(12):765-768.DOI:10.3760cma.j.issn.2096-2932.2023.12.015.