2023年ECMO上机及撤离指征和并发症处理.docx

*欧阳光明*创编2023.03.07_ECMC)指征、欧阳光明2023.03.07)1.ECMo优越性有效的改善低氧血症)1(有效的循环支持)2避开长期高氧吸入所致的氧中毒)3避开机械通气所致的气道损伤)4长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间)5对水电解质进展可控性调整)62.ECMO的心脏标准(1)心脏指数<2L(m2min)3小时(2)代谢性酸中毒BE>-5mmol3小时(3)MAP生儿<40mmHg;婴幼JL<50mmHg;儿童<60mmHg4少尿v.5ml(kg.h)5术后大量活性药效果不佳，难脱机者基于精准手术3 .ECMO的肺指标(1)肺氧合功能障碍PaO2<50mmHgDA-aO2>620mmHg(2)急性肺损伤PaO2<40mmHg,PH小于7.3达2小时(3)机械通气3小时PaO2<55mmHg,PH小于7.3(4)机械通气消灭气道压伤4 .适应证*欧阳光明*创编2023.03.07(1)循环支持：急性心肌炎，急性心梗导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克，安装心室关心、人工心脏和心脏移植前的过渡(2)呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，生儿肺疾病(3)替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞5.ECMO支持的禁忌证(1)孕龄44周生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高。(2)合并其他重要畸形或其他重要脏器的严峻损伤。严峻的先天性肺发育不全、膈肌发育不全患儿用ECMO难以订正实际的或可能的严峻脑损害(3)长时间休克状态：代谢性酸中毒BE<-5mmolL超过12小时尿少尿v.5(kgh)超过12小时(4)长时间低心排血量(5)长时间呼吸机换气生儿10天/成人7天长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化和严峻的气压伤等不行逆转变6 .不适宜ECMO的患者阜外体外循环科建议ECPR瞳孔散大；心脏畸形未矫正；CPB全流量BP低；严峻出血7 .转流途径(1)静脉-静脉转流V-V:适合单纯呼吸关心，无循环关心功能插管位置可承受左股静脉右股静脉或右颈内静脉右股静脉*欧阳光明*创编2023.03.07(2)静脉动脉转流V-A:可同时呼吸关心和循环关心插管位置：静脉可承受股静脉，颈静脉或右房。动脉可承受股动脉，升主动脉，颈动脉#>15kg尽量承受外周插管，以削减出血和感染8.泵肺选择(1)心脏关心一般为5日左右，可选用离心泵和中空纤维膜肺(2)呼吸关心一般为10日左右，可选用滚压泵和硅胶膜肺二、ECMo建立1.ECMO插管可在ICU或手术室中进展2 .插管前应用泮库溟镀或氯琥珀胆碱等肌松剂，静脉给吗啡，局部给利多卡因。3 .常用插管部位：颈部的动静脉，胸腔内的近心端大血管，股动静脉。生儿一般取右侧颈部切口,暴露颈总动脉和颈内静脉。4 .给肝素100ukg后，进展动静脉插管。插管不行太粗，能供给2-3Lmin流量即可。在时间允许的状况下，尽可能切开直视插管。插管不能过深，应倾斜一些，避开垂直插管压力过高消灭崩脱、喷血,插好后要在X线下确认。插管缝合好后，再固定管道。5 .生儿颈内静脉插管型号一般为1214F,颈总动脉一般为8-IOFo假设静脉引流不充分，可考虑通过用其他静脉缓解，如股静脉、脐静脉等。三、ECMO支持药物调整尽量不用血管活性药，让心脏得到充分的休息。缓慢减药，以保证血流淌力学的平稳。* 欧阳光明*创编2023.03.07气体治理与机械通气先刷莫肺氧浓度设为70-80%,气流量与血.2流量比为0.5-0.8:1,然后再依据血气进展调整。ECMO中的机械通气可提高肺泡氧分压，降低肺血管阻力。常规低压低频的呼吸治疗使肺得到休息，较高的PEEP,以防肺不张。具体方法为：峰值压力为20-24cmH2O,PEEP1OmmHg频率5-10次min,FiO2为21%-40%o对肺部已有气压伤的患者可不用人工呼吸。氧代谢平衡把握好氧供和氧耗的平衡。氧供和氧耗的比值一般情.3况下为4:1。假设动脉血氧和完全、机体的代谢正常，最正确的静脉饱和度应为70%左右。氧供明显削减时，氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。血气监测病情稳定每3小时测1'次。PaO2维持在80-.4120mmHg,Paee)2维持在3545mmHg0流量治理ECMO开头的15分钟应尽量提高灌注流量，到达全流.5量成人CO:2.2-2.6Lm2.min,生儿Ioo-150mlkg.min,儿童80-120mlkg.minJ的1/2-2/3,机体缺氧改善后，依据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量，并依据血气结果调整酸碱电解质平衡。以全身流量的50%为佳，氧债多时可适当僧加流量。流量过大可增加血液破坏。ECMO停机前应每1-2小时减一次流量，当流量10mlkg时可考虑停机。抗凝治理ECMO插管前给肝素100ukg,循环平稳后，再依据.6ACT应用肝素，持续泵入肝素使ACT维持在180-200秒。一般肝素输注的速度为4-30Ukg.ho肝素配置：200Ukg肝素50ml1mlhr4Ukg.htr早期ACT每小时测一次，ACT稳定* 欧阳光明*创编2023.03.07后可每3-6小时测一次。撤除ECMO拔管前，给与肝素负荷量，使ACT400秒，拔管后再鱼精蛋白中和肝素。血液稀释ECMO中的血液稀释度Hct35%左右，胶渗压20-.724mmHgo血液破坏一般状况下ECMo期间溶血较轻。假设溶血较严峻，*消灭血红蛋白尿，应考虑降低负压-30mmHgJ,应适当碱化尿液,促进游离血红蛋白的排解，保护肾功能。产峻血红蛋白尿，可考虑更换膜肺或泵头。血压治理ECMo期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。,9ECMO中平均动脉压不宜太高，维持在5060mmHg即可。组织灌注的状况主要依据静脉血气、末梢经皮血氧饱和度来估量。温度治理ECMO时留意保持体温在36.37。温度太高，机体.如耗氧增加；温度太低易发生凝血机制和血液动力学的紊乱。水电解质ECMo期间的过多水分应尽量由肾排解，用味塞米、依他尼酸、丁胭胺、甘露醇等促进肾脏排水，也可用人工肾虑水。尿量lmlCkghO此外ECMO中也应重视水的丧失，可据中心静脉压、皮肤弹性等适当地补水。高钠血症时可考虑零平衡超滤。管道治理静脉管路引流不畅，引不回血时，管道会消灭抖动；负.12压过高-3OmmHg时易消灭溶血；管路应固定结实，避开滑脱和扭折；对负压管道系统操作时，必需先停泵。泵的治理离心泵底座会发热易消灭血栓。当转数与流量不相符、.13消灭血红蛋白尿等状况时，提示可能有血栓产生。如消灭血栓，* 欧阳光明*创编2023.03.07可用听诊器听到泵的特别声音。出血处理ECMO全身肝素化，出血不行避开，产峻出血将危及.14患者生命，适当应用止血类药物如氨基乙酸、抑肽酶等可明显减轻出血。ECMO中血小板维持在5x109-7xl09/L,低于这个水平应加血小板和颖的血浆。常规护理ECMO可使口腔、鼻腔出血，要常常对上述部位进展.is清洗。患儿长期仰卧，应常常适度翻身，避开褥疮的发生。预防感染ECMO要求ICU或手术室定时空气消毒，并长期给抗.I6生素预防感染，留意无菌操作。能量补充ECMO中应重视能量的补充，可通过CO2的产生量计.”算出能量的消耗，平均每天补充的热量为57kcalkgo膜肺更换长时间ECMO膜肺消灭血浆渗漏、气体交换不良、栓.18塞和严峻血红蛋白尿时应更换膜肺。液体预充ECMO预充包括晶体预充、蛋白附着和血液预充，预.19充血液时，应在肝素化的同时使用钙剂。30kg可预充血液，30kg可预充晶体。膜肺选择估量关心时间5天可考虑中空纤维膜肺，5天考虑硅,20胶膜肺。麻醉ECMO期间，患者一般应为麻醉肌松状态。如患者协作也.21可保持糊涂状态。记录每小时记录一般状况，每3小时记录整体状况，每班写交班.22记录。特发大事准时记录。每天填写ECMo电子版记录。其他ECMO期间禁用脂性药物，如丙泊酚，脂肪乳等，以防膜.23*欧阳光明*创编2023.03.07肺血浆渗漏。四、ECMO撤除中空纤维膜肺一般持续使用4.5天，硅胶膜肺一般持续使用615.1天。开头的1-2天内肺功能常常不佳，由于呼吸道压力骤降、肺渗出.2增加，X线胸片呈薄雾样转变，肺听诊有明显的湿啰音。这期间患者完全依靠ECMO。随着ECMO支持延长，患者肺功能渐渐恢复。当循环流量仅为.3患者血流量的10%-25%,可维持正常代谢时，可考虑终止ECMOoECMO脱机指标：.4肺恢复：清楚的X线；肺顺应性改善；PaO2,PaCo21;气）1（道峰压1。心脏恢复：SvO2;脉压T,心电图正常，超声心脏收缩舒张）2（正常。V.V:停顿气流时无变化。）3（V-A:流量心排血量的10%-20%o）4（5 .逐步调整强心或血管活性药的剂量，缓慢削减ECMO的流量，削减至流量仅为患者血流量的10%-25%时，可考虑停机。停机前，体内适量加一些肝素，撒机。6 .在终止ECMol-3小时后病情稳定，可拔出循环管道。7 .缝合血管易产生气栓，且婴幼儿颈部、脑部血管对闭合一侧颈血管有强大的代偿力，所以对血管进展修复时大多将右颈总动脉和颈内静脉结扎。8.在ECMO7-10天后有下述状况应终止ECMO:(1)不行逆的脑损伤。(2)其他重要器官功能严峻衰竭。(3)顽固性出血。(4)肺部消灭不行逆损伤。V-AECMo的治理流程SvO2<65%70%增加ECMO,SvO,>65%SvO,>80%图管-vecn隼轴诊内流差不罩定：查询嬴丽是否通畅留意挨次0q多巴胺f5Ugkgmh增加ECMO流于*抬产床位*调至丽怖为触处工不稳定:安装/插管转流）50100ml/kgmin¾看BPIJCOl-VECMO的治理流程2.负压-30高.查看HCTSv(源皿红缉总幅湖原斯盼暹/'/>p>98检查是否有管路凝血/扭曲郃犀嬲3Mg)成SvO<85%2降罐ECMo量血容塞梅峰蜂替筋辘，循环压力是否36mmHg=低灌zz*TZ少犀静阑麻面排到描底;K红细胞115血族乐.)=济能低率，豌持现有涓廨，增加流量产T>35%查看是否有苦痛或紧急查看是否为低血容量酌情应用正性肌力药10mlkg高)液体负荷_大(：ifi0n镇痛冷静高，盛尿，低心排,调整流量和静脉引流，使泵前负压3OmmHHbg1产1补库血快心磁阳4明*创辅查看依据需要更换ECMO管路尿<lmlkgh利尿查看CO2023.03.07=1-静脉插管细高负压，流量低更换插管或增加静脉引流通路膜肺小微栓跨膜压差增高更换膜肺动脉管道细小跨膜压差嘴高管道压力更换管道动脉管道不到位超声定位，管道压力增高调整管道V-AECMO撤离流程b.d.拔管后无明显出停机前流量成人流量100Oml检查血气作打算*欧阳光明*创编2023.03.07