2023年WHO指南：医疗卫生机构中耐碳青霉烯类肠杆菌,鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的预防和控制.docx

2023WHo指南：医疗卫生气构中耐碳青霉烯类肠杆菌，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的预防和掌握一推举五5患者隔离专家组推举：定植或感染CRE-CRAB-CRPsA的患者应当与非定植或非感染的患者施行物理隔离，承受：a单间，或b同种耐药菌的患者集中分类收治（猛烈推举，极低至低质量证据）推举理由在11项CRE争论中，9项将患者隔离作为评估干预的一局部。这9项中有8项报告了干预后CRE显著削减。在5项CRAB争论中，3项将患者隔离作为评估干预的一局部。3项均报告了干预后CRAB显著削减。在3项CRPsA争论中，1项将患者隔离作为评估干预的一局部，并报告了干预后CRPsA显著削减。尽管可用证据有限，且质量级别为格外低至低。GDG全都认为这一推举级别应列为猛烈推举。这一打算基于：由于定植/感染CRE-CRAB-CRPsA的患者增加了接触传播的风险，对此类患者进展隔离是接触预防的根本内容。专家组关注到已证明的CRE-CRAB-CRPsA传播性，同时留意到实施患者隔离/集中分类收治在削减其他相像多重耐药菌传播方面的有效证据。证据和关于CRE-CRAB-CRPsA定植/感染的负担和影响的国际关注。（特别是1.1章节流行病学数据和1.2章节形成这些推举意见的具体缘由）评论：值得留意的是，“隔离”及“集中分类收治”在一些医疗机构中存在术语使用不全都性。为了本指南的目的，使用下述标准定义：隔离：有条件的话，应将患者安排在单间1最好有独立卫生间）。假设单间供给缺乏，患者应集中分类收治。集中分类收治：将定植/感染同种微生物的患者归为一组，在一个划定的地点供给照护，防止与其他患者接触。隔离的目的是将定植/感染患者与非定植/非感染患者分隔开。GDG指出，尽管在CRE定植/感染的患者中，隔离的有效性有最强的证据支持，但专家组认为本推举对预防CRAB或CRPsA定植/感染患者的穿插传播很有可能同样有效。GDG指出，患者隔离有可能与一些潜在损害和意想不到的负面结果有关（例如：社会孤立和抑郁、焦虑等心理影响）。上述问题与伦理审查小组争论，争论结果和相关缓解措施在“价值观和偏好”局部描述，还有一些该领域的重要参考资料。总而言之，GDG认为使用恰当的治理方法能够使负面结果最小化，相对于以上关注点，隔离患者给预防CRE-CRAB-CRPSA的穿插传播所带来的好处更有价值。假设有可能，应优先安排定植/感染患者在单间。在单间缺乏，或对定植/感染一样病原菌的患者进展集中分类收治更能有效利用医院病房和资源的状况下，集中分类收治是备选。GDG认为在感染爆发时应当总是执行患者隔离。在病原体流行的状况下，可能难以实现单间隔离，尤其在资源和设备有限的低收入医疗机构。GDG指出，有证据和临床阅历支持，应安排特地的医务人员对隔离/集中分类收治的患者进展治理，尽管专家组认为可能在可行性方面还存在一些问题（见资源影响和可行性）。背景患者隔离是接触预防的重要组成局部，通过单间病房或集中分类收治的方式将患者实施物理分隔，来预防患者之间的感染传播。支持患者隔离作为有效的感染防控干预来预防医疗保健相关感染以及病原体穿插传播的一般证据，早前在WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和掌握核心措施的指南中有所概述。证据摘要在本节中，我们争论了患者隔离或集中分类收治作为干预措施的一局部，对预防和掌握CRE-CRAB-CRPsA患者结局的影响的相关证据。评估患者隔离的争论为连续性序列（ITS）设计，来自国家分属：美洲（Il项CRE争论中有4项，5项CRAB中有2项，3项CRPsA争论中有I项）、东地中海（11项CRE争论中有2项，5项CRAB中O项和3项CRPA争论O项）、胸H11项CRE争论中有2项，或CRAB中O项和3项CRPsA争论。项），西太平洋（11项CRE有关争论中1项，5项CRAB中1项，3项CRPA争论中。项）。患者隔离通常被描述为：有条件的可以实行单间隔离，否则实行集中分类收治或地域上的隔离。CRE：11项有关CRE的争论中有9项将患者隔离作为多模式方法的一部分。主要结果是CRE感染（9项争论中有6项）、CRE血流感染（9项争论中有2项）、CRE感染患病率19项争论中有1项），以及CRE感染或定植的发生率（9项争论中有1项），其中1项争论中报告了2项结果。9项争论中有8项报告了干预后CRE显著下降，包括斜率估量值（即，趋势;范围为：-0.013.55）,和水平估量值（即，即时转变；范围：-1.1931.80）的显著转变。CRAB：5项有关CRAB争论中的3项将患者隔离作为多模式方法的一局部。主要结果是CRAB感染的发病率（3项争论中有1项）、CRAB感染或定植的发生率（3项争论中有2项）。3项争论均报道了干预后CRAB显著削减，包括斜率（即，趋势；范围为：-0.014.81）估量值和水平（即刻变化，48.86）估量值中的一个变化显著。CRPsA：3项有关CRPsA争论中的1项将患者隔离作为多模式方法的一局部。主要结果是CRPsA感染发病率。争论报告显示干预后CRPSA显著降低，包括干预后斜率（即，趋势；-1.36）估量值显著转变。GDG认为证据的整体质量由极低到低。患者隔离的方法在不同争论中常有差异。这只是作为多模式策略的一局部进展评估，GRADE评估是通过病原体（即CRE,CRAB或CRPsA）和结果例如感染发生率、血流感染发生率、定植发生率、感染和/或定植发生率等）进展的，而不仅仅是依据某个特定的干预措施。制定推举需额外考虑的因素价值观和偏好GDG认为患者隔离间或会给患者带来一些潜在的意料之外的负面结果，包括一种受辱感和心理影响。此外，一些患者可能感觉与社会隔绝，当被安置在单间时，会产生抑郁或焦虑等心理影响。应加强与患者进展适当的交流，努力维护患者的尊严，从而减轻潜在的误会。这就要求对一些医务人员进展特别的沟通训练。假设长时间隔离而导致患者的精神面貌受到影响，应当赐予患者心理上的支持。相类似的，有人指出，处理此类在隔离单间患者时，可能会对医务人员造成负面的影响，包括压力感和士气的减弱。GDG认为，应当公开成认这些问题，假设治理得当，这些问题将会得到恰当的解决。有认为实施这一建议，可能存在医院内单人间可获得性的潜在影响，需要增加人员和设备投入，增加购置一次性防护用品的预算拨款和处置本钱。在某些状况下，假设没有对单间和集中分类收治进展很好的治理，就会导致消灭医疗效劳标准的降低。不过，专家小组的意见是，这些问题必需加以处理，并通过恰当的治理架构，将这些问题最小化或予以杜绝。总而言之，GDG认为，通过恰当的处理，都能将问题最小化，患者隔离对于预防CRE-CRAB-CRPsA穿插传播的好处比这些问题更有价值。假设可行的话，应考虑给隔离或集中分类收治的患者供给优先效劳，安排特地的医务人员和资源，从而缓解他们心理上的影响和其他潜在危害。其他与患者隔离有关的伦理方面的阅历教训可以在WHO结核病预防、治疗和掌握指导中找到，也可以在WHO关于流行性感冒打算中解决伦理问题的争论稿和其他公共安康伦理指引中找到。这些指导文件强调，目标由于与患者隔离相关）应当是在保护公众安康的同时，将违反人权和伦理问题降至最低。因此，隔离的“公共安康的必要性”和“安排公正性”应当得到保证和监视（见推举1关于伦理方面的描述）。资源影响患者隔离可能对资源有较大的影响，包括对单间的需求。这对单间稀缺的中低收入国家来说，尤其相关。因此，实施患者隔离可能会影响医疗机构的根底设施。单间隔离增加医务人员的工作量。但是在某些状况下，定植/感染同种菌的患者集中分类收治可减轻一些工作量。此外，这项推举的可靠执行，也可能需要经过适当培训的感染防控工作人员。GDG确信，为遵循这项推举，将感染/定植患者与非感染/定植患者进展隔离的必需资源，对于预期净收益来说，是值得的。可行性虽然在中低收入国家需要一些支持，但是GDG有信念，这项推举可以在大多数国家实施。另外，专家小组成认，亶当留神慎重的实施这项推举，以避开二学患者的误会和增加苦痛。可承受性GDG认为，对于CRE-CRAB-CRPsA传播风险以及相关患者的疾病负担，医疗机构高级治理者需要提高意识的具体行动，考虑是否增加单间及其他医疗资源。总体来说，GDG有信念，核心利益相关者可能会觉察这项推举是可承受的。争论空白GDG争论了与这项推举相关的在一些领域的进一步争论需求，包括：对CRE-CRAB-CRPsA患者进展隔离和集中分类收治的本钱效益和有用性，尤其在中低收入国家或其他有竞争性需求的医疗机构；CRE-CRAB-CRPsA的传播动力学，以及对这三组病原体之间差异的识别；医务人员对隔离/集中分类收治患者实施专人医护的好处；在隔离/集中分类收治病人时机有限的医疗机构，增加床间距对（避开获得CRE-CRAB-CRPsA的好处；CRE-CRAB-CRPsA感染/定植患者完毕隔离的时机确定；对于CRE-CRAB-CRPsA感染/定植实施隔离的患者价值观和偏好