湖北省青少年科技教育协会青少年科技辅导员专业水平认证申报书.docx

湖北省青少年科技教育协会青少年科技辅导员专业水平认证申报书认证级别：中级申请人：所在地区：市/州 区/县所在单位：湖北省青少年科技教育协会制2022年A、申请人基本情况姓名性另IJ民族申请人1寸免冠彩色近照身份证号出生年月最高学历专业工作单位职务 （职称）固定电话手机号码电子邮箱通讯地址是否是湖北省青少年科技教育协会会员？ 口是 口否个人简介 （不超过 800字）1 .您从事校内外青少年科技教育工作的时间为年。2 .请简要介绍您从事校内外青少年科技教育工作的经历。（如果您是学 校教师，请介绍在校内授课和组织青少年活动的情况；如果您在校外机 构工作，请介绍日常主要开展的工作）Bv认证资格材料说明：每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目限上传1个附件，附件 统一使用PDF格式，文件大小不超过5M。表格中每一栏文字描述不超过IOO个字符。第 1项中培训时间不少于70课时，第2-4项中需有一项具备。L请列举近您近三年内参加过各级各类青少年科技教育继续教育培训 的情况。（线上线下培训均可）（不少于70课时）培训名称主办机构培训时间、地点培训课时培训学分附件（证书扫描件）2 .近五年内，本人作为第一指导教师指导学生参加省级以上（含）青少 年科技竞赛活动获奖。（不超过3条）科技活动名称主办机构获奖学 生姓名参赛 时间参评项目名 称及内容获得的奖项 名称及等次附件（证书扫描件）3 .近五年内，在省级以上（含）青少年科技教育相关专业评比活动获奖。 （不超过3条）专业评比活动 名称主办机构举办时间参评项 目名称获得的奖项名 称及等次附件（证书扫描 件）4.近五年内，本人参加市县级以上（含）青少年科技教育的研究成果。（不超过3条）本人作为课题负责人或者核心研究者参与省级以上（含）青少年科技教育研究成果； 作为第一、第二作者在省级以上（含）期刊上发表与青少年科技教育相关的论文或专 著。课题/论文/ 专著名称立项单位/ 刊物名称研究（出版 发表）时间课题或出版发 表情况简介附件（课题立项书、发表的论 文、出版专著的封面和目录）C、认证业绩材料说明：第5-8项为申请初级青少年科技辅导员认证的业绩材料，申请人可以根据自己 实际情况选择填写。每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目限上传1 个附件，附件统一使用PDF格式，文件大小不超过5显表格中每一栏文字描述不超过 200个字符。5,近五年内，本人在科技辅导员培训工作方面的主要业绩。（不超过3条）培训 名称主办 单位培训时 间、地点培训学员情况（什么学段的青少年 科技辅导员、学科专长、人数等）主讲题目及 内容简介附件（培训讲义样 例、培训邀请函）6 .近五年内，本人参与市县级以下（含）科技辅导员课程开发工作的主要 成果。（不超过3条）课程 名称开发 时间适用什么年级学生/ 什么学段教师课程使用地区范围、 使用者反馈等课程简介附件（课程 大纲、样章）7 .近五年内，本人在策划、组织开展区域性青少年科技教育活动的主要成 果。（不超过3条）活动 名称开展 时间、地点科技活动简介（主题、内容、形式、 参与对象、活动范围等）附件（活动方案 或者新闻）8 .其他可证明本人在青少年科技教育工作方面的能力的成果材料。（不超 过3条）每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一 使用PDF格式，文件大小不超过5M。表格中每一栏文字描述不超过200个字符。业绩成果简介附件（证明材料）Dv申报确认本人确认我申报中级青少年科技辅导员专业水平认证，并确保所提交 的资料属实。申请人签名：年月日单位确申请人所在单位意见：单位负责人签字：认年（单位公章）月 日