2023年肝癌诊疗质控通知.docx

某某省肿瘤诊疗质量控制中心关于开展2023年肝癌诊疗质控调研及指导评价工作的通知各有关单位：为进一步规范全省肝癌诊疗行为，持续提升肝癌规范诊疗水平，结合国家2023年医疗质量安全改进目标“提高肿瘤治疗前TNM分期评估率”及肿瘤专业质量控制指标（2023年版）等完成情况，按照某某省医疗质量控制中心管理办法（*卫医（2023）36号）要求，经省医疗质量控制中心管理办公室第76次工作例会商定，某某省肿瘤诊疗质量控制中心（以下简称“省质控中心”）决定开展2023年肝癌诊疗质控调研及指导评价工作。现将有关事宜通知如下：一、调研及指导评价对象（一）调研对象全省开展肝癌诊疗工作的二级以上医疗机构（不含中医）。（二）指导评价对象根据调研结果遴选出优、良、差的医疗机构开展现场指导评价，具体名单另行通知。二、调研及指导评价时间（一）调研阶段2023年10月1日-31日。（二）现场指导评价阶段2023年12月1日-31日，具体时间另行通知。三、调研及指导评价依据按照国家卫生健康委肿瘤专业质量控制指标（2023年版）（国卫办医政函2023）66号）肝癌质控指标（附件1）和2023年某某省肝癌质量控制病案自查表（以下简称自查表）（附件2）,开展调研及指导评价。四、调研及指导评价步骤（一）调研阶段1.成立专项小组（1）医疗机构应成立由医务部门牵头，包含病案、肝癌诊疗相关临床科室组成的专项工作小组，进行本机构肝癌诊疗规范化管理及质控。（2）组长：医务部门质控人员，负责对整个病案自查过程进行监督，并对最终结果进行核准。（3）病案编码员：具备病案编码工作经验1名，负责按照规则调取相应病案。（4）临床医师：肝癌诊疗相关科室临床医师1名，高年资主治及以上，负责根据调取的病案完成自查表。以上供参考，各医疗机构可根据本单位实际酌情安排。2 .调研内容（1）选取本医疗机构2022年1月1日-2022年12月31日主要诊断为原发性肝癌的出院患者病案。（2）自查病案共计30份：首次入院原发性肝癌患者病案30份（ICDTO编码为C22）,具体如下：肝细胞癌患者病案25份（主要诊断ICD-IO编码为C22.0）,肝内胆管细胞癌患者病案5份（主要诊断ICD-IO编码为C22.100或C22.101M81600/3）。30份病案中要求以手术治疗的患者病案为主（主要诊断ICDTO编码为C22.0,主要手术ICD-9-CM3编码为50.22-50.29）,若手术不足30例，可选择非手术治疗病案（主要诊断ICD-IO编码为Z51.0或Z51.1或Z51.8,其他诊断ICDTO编码为C22）o（3）若出院患者数不满足以上要求时，自查病案数为实际肝癌出院患者病案数。3 .调研流程专项小组按照调研范围选取病案后完成自查表，扫描附件3中二维码，根据自查表结果结合提示及计算公式在线填写2023年某某省肝癌质量控制自查汇总二维码，按要求及时报送。（二）指导评价阶段1.指导评价内容自查表。2.指导评价工作安排（1）省质控中心肝癌亚专业组成员（附件4）按照自查表进行同质化培训。（2）亚专业组成员按照分组安排（待定），通过现场走访、查看资料、调取病案数据等方式，依据自查表对医疗机构指导评价，现场反馈意见建议，并出具问题反馈意见书（附件5）o（3）指导评价结束后，各专家于15日内向省质控中心提交工作总结，省质控中心梳理、汇总后，报省卫生健康委。五、工作要求（一）请有关医疗机构要高度重视肝癌诊疗质控调研工作，安排专人负责，完成质控项目自查，病案选取应能反映本医疗机构肝癌诊治的实际工作情况。（二）为提高现场指导评价工作效率，请有关单位认真准备，按照要求如实提供有关资料，配合完成现场质控指导评价工作。对自查上报数据与现场评价存在明显差异的医疗机构，省质控中心将报省卫生健康委备案并予以通报。（三）指导评价工作期间，有关医疗机构及专家要严格落实中央八项规定，严肃工作纪律，专家食宿交通费由省质控中心负责。联系人及联系方式:肝癌亚专业组：*电话：省医疗质量质控中心管理办公室：*电话：电子邮箱：附件：1.国家肿瘤专业质控指标一肝癌（2023年版）2. 2023年某某省肝癌质量控制病案自查表3. 2023年某某省肝癌质量控制病案自查汇总二维码某某省肿瘤诊疗质量控制中心（某某省肿瘤医院代章）2023年9月26日附件1肿瘤专业质量控制指标一一肝癌(2023年版)指标一、肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期诊断率(CA-CNLC-Ol)定义：首次治疗前完成临床中国肝癌分期诊断的肝细胞癌患者数占接受首次治疗的肝细胞癌患者总数的比例。计算公式：肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期诊断率二首次治疗前完成临床中国肝癌分期诊断的肝细胞癌患者数/同期接受首次治疗的肝细胞癌患者总数X100%意义：治疗前全面评价病情是规范化治疗的基础。说明：1.首次治疗指针对肿瘤开展的手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗，不包括为明确诊断或病情而采取的穿刺、活检、检查等诊疗措施。下同。2.分期方法参见国家卫生健康委发布的原发性肝癌诊疗指南(2022版)。下同。指标二、肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期检查策略符合率(CA-CNLC-02)定义：首次治疗前完成临床中国肝癌分期检查评估符合策略的肝细胞癌患者数占接受首次治疗的肝细胞癌患者总数的比例。计算公式：肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期检查策略符合率=首次治疗前完成临床中国肝癌分期检查评估符合策略的肝细胞癌患者数/同期接受首次治疗的肝细胞癌患者总数X100%意义：反映评估病情的规范性。说明：临床中国肝癌分期检查策略至少包括上腹部增强MRI或增强CT+腹部彩超+胸部CTo指标三、肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率(CA-CNLC-03)定义：首次治疗前完成临床TNM分期诊断的肝内胆管癌患者数占接受首次治疗的肝内胆管癌患者总数的比例。计算公式：肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率二首次治疗前完成临床TNM分期诊断的肝内胆管癌患者数/同期接受首次治疗的肝内胆管癌患者总数X100%意义：治疗前全面评价病情是规范化治疗的基础。指标四、肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期检查策略符合率(CA-CNLC-04)定义：首次治疗前完成临床TNM分期检查评估符合策略的肝内胆管癌患者数占接受首次治疗的肝内胆管癌患者总数的比例。计算公式:肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期检查策略符合率二首次治疗前完成临床TNM分期检查评估符合策略的肝内胆管癌患者数/同期接受首次治疗的肝内胆管癌患者总数XlO0%意义：反映评估病情的规范性。说明：临床TNM分期检查策略至少包括上腹部增强MRl或增强CT+腹部彩超+胸部CTo指标五、肝内胆管癌患者首次非手术治疗前病理学诊断率(CA-CNLC-05)定义：首次非手术治疗前完成病理学诊断的肝内胆管癌患者数占接受首次非手术治疗的肝内胆管癌患者总数的比例。计算公式：肝内胆管癌患者首次非手术治疗前病理学诊断率二首次非手术治疗前完成病理学诊断的肝内胆管癌患者数/同期接受首次非手术治疗的肝内胆管癌患者总数X100%意义：反映肝内胆管癌诊治规范性。说明：本指标的非手术治疗是指经皮穿刺的局部治疗如肝动脉化疗栓塞术(TACE).消融治疗(射频、微波、无水乙醇注射、冷冻、高强度超声聚焦消融、激光消融、不可逆电穿孔等)、放射治疗及系统治疗(化疗、靶向药物、免疫检查点抑制剂、生物治疗)等。指标六、肝内胆管癌患者术后病理TNM分期率(CA-CNLC-06)定义：肝内胆管癌患者手术后完成病理TNM分期的患者数占接受手术治疗的肝内胆管癌患者总数的比例。计算公式：肝内胆管癌患者术后病理TNM分期率=肝内胆管癌患者手术后完成病理TNM分期的患者数/同期接受手术治疗的肝内胆管癌患者总数X100%意义：术后病理TNM分期是肿瘤分型、分期、预后评价的重要依据。指标七、肝内胆管癌患者术中淋巴结清扫率(CA-CNLC-07)定义：手术切除的肝内胆管癌患者术中接受淋巴结清扫的患者数占接受手术切除的肝内胆管癌患者总数的比例。计算公式：肝内胆管癌患者术中淋巴结清扫率二手术切除的肝内胆管癌患者术中接受淋巴结清扫的患者数/同期接受手术切除的肝内胆管癌患者总数X100%意义：淋巴结清扫是术后准确病理TNM分期和根治性切除的重要保证，反映肝内胆管癌手术规范程度。指标八、肝癌手术患者微创手术率(CA-CNLC-08)定义：肝癌患者实施微创手术人次数占同期肝癌患者手术人次数的比例。计算公式：肝癌手术患者微创手术率二肝癌患者实施微创手术人次数/同期肝癌患者手术人次数X100%意义：反映医疗机构外科微创技术应用情况。说明：微创手术指腹腔镜(包括机器人辅助腹腔镜)下的肝切除、术中局部治疗(射频、微波、冷冻等消融治疗，瘤内酒精注射)、腹腔镜下探查手术。指标九、肝癌患者围手术期死亡率(CA-CNLC-09)定义：住院期间围手术期死亡的肝癌患者数占接受手术治疗的肝癌患者总数的比例。计算公式：肝癌患者围手术期死亡率二住院期间围手术期死亡的肝癌患者数/同期接受手术治疗的肝癌患者总数X100%意义：反映肝癌手术和麻醉质量安全情况。指标十、中国肝癌分期Hb和IIIa期肝细胞癌患者首次治疗TACE治疗率(CA-CNLC-IO)定义：中国肝癌分期Hb和IIIa期肝细胞癌患者首次治疗行TACE治疗的患者数占中国肝癌分期Ilb和HIa期肝细胞癌首次治疗者总数的比例。计算公式：中国肝癌分期Hb和IIIa期肝细胞癌患者首次治疗TACE治疗率=中国肝癌分期Hb和IIIa期肝细胞癌患者首次治疗行TACE治疗的患者数/同期中国肝癌分期Hb和Illa期肝细胞癌首次治疗患者总数X100%意义：反映肝癌规范化治疗情况。指标十一、中晚期肝癌患者综合治疗率（CA-CNLCTl）定义：中晚期肝癌患者接受综合治疗的患者数占中晚期肝癌患者总数的比例。计算公式：中晚期肝癌患者综合治疗率二中晚期肝癌患者接受综合治疗的患者数/同期中晚期肝癌患者总数X100%意义：反映中晚期肝癌诊疗规范性。说明：1.本指标的中晚期指临床分期为中国肝癌（CNLe）分期：Ila.IIb.Ilia.IIIb.IV期的肝细胞癌（HCC）；TNM分期：II、IIIA.IIIB.IV期的肝内胆管癌（ICC）。2.综合治疗指整个疾病过程中至少接受下述两种方式的治疗：手术治疗（肝移植、肝切除、术中局部治疗等）、消融（射频、微波和冷冻等）治疗、无水酒精瘤内注射、介入治疗、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等。指标十二、肝癌患者精确放疗率（CA-CNLC-12）定义：行精确放疗的肝癌患者数占接受放疗的肝癌患者总数的比例。计算公式：肝癌患者精确放疗率二行精确放疗的肝癌患者数/同期接受放疗的肝癌患者总数又100%意义：反映肝癌放射治疗的精确性和规范化程度。说明：适用于肝癌的精确放疗技术包括图像引导放疗或立体定向放疗，即三维适形放射治疗(3D-CRT),调强适形放射治疗(IMRT),体部立体定向放射治疗(SBRT)、容积弧形调强放射治疗(VMAT),影像引导调强适形放射治疗(IGRT).螺旋断层放射治疗(TOMO).质子远距离放射治疗、重离子放疗、中子远距离放射治疗、X刀放射治疗、多源光子放射外科治疗、伽马刀放射外科治疗、立体定向Y放射治疗、钻-60放射治疗、粒子放射外科治疗、其他立体定向放射外科治疗。2023年河南省肝癌质量控制病案自查表编号病案号诊断（肝细胞癌HCC或肝内胆管细胞癌ICC）治疗方式（手术、靶向治疗、免疫治疗、放疗、介入治疗、射频消融治疗）1.肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期诊断情况（已评估填是和分期级别，未评估填否）2.肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期检查策略符合情况（已完善上腹部增强MRl或增强CT+腹部彩超+胸部CT检查填是，未完善填否，并标注未查项目）3.肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断情况（已评估填是和分期级别，未评估填否）4.肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期检查策略符合情况（已完善上腹部增强MRl或增强CT+腹部彩超+胸部CT检查填是，未完善填否，并标注未查项目）5.肝癌手术患者微创手术情况（仅手术患者填写，行微创手术填是，未行微创手术填否，微创手术指腹腔镜（包括机器人辅助腹腔镜）下的肝切除、术中局部治疗（射频、微波、冷冻等消融治疗，瘤内酒精注射）、腹腔镜下探查手术）6.肝癌患者围手术期死亡情况（仅手术患者填写，患者死亡填是，未死亡填否）示例1*HCC手术治疗是，11a否（未完成腹部彩超）是否-HCSJOOL9OOQ2023年某某省肝癌质量控制自查汇总为进一步提高全省肝癌诊疗水平，全面掌握我省肝癌诊疗现状，全省开展肝癌诊疗工作的二级以上医疗机构均须填写该问卷。1 .医院名称（请按照医疗机构执业许可证上第一名称填写）：2 .医院所在地区（省市区）：3 .医院级别：（下拉选择）三级甲等、三级乙等、三级未定等、二级甲等、二级乙等、二级未定等4 .医院性质：（选择）公立；民营；5.指标1：肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期诊断率：%（定义：首次治疗前完成临床中国肝癌分期诊断的肝细胞癌患者数占接受首次治疗的肝细胞癌患者总数的比例。计算公式：肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期诊断率二首次治疗前完成临床中国肝癌分期诊断的肝细胞癌患者数/同期接受首次治疗的肝细胞癌患者总数又100%意义：治疗前全面评价病情是规范化治疗的基础。说明：（1）首次治疗指针对肿瘤开展的手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗，不包括为明确诊断或病情而采取的穿刺、活检、检查等诊疗措施。（2）分期方法参见国家卫生健康委发布的原发性肝癌诊疗指南（2022版）。）6 .指标2：肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期检查策略符合率：%（定义：首次治疗前完成临床中国肝癌分期检查评估符合策略的肝细胞癌患者数占接受首次治疗的肝细胞癌患者总数的比例。计算公式：肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期检查策略符合率二首次治疗前完成临床中国肝癌分期检查评估符合策略的肝细胞癌患者数/同期接受首次治疗的肝细胞癌患者总数X100%意义：反映评估病情的规范性。说明：临床中国肝癌分期检查策略至少包括上腹部增强MRI或增强CT+腹部彩超+胸部CTo）7 .指标3：肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率：%（定义：首次治疗前完成临床TNM分期诊断的肝内胆管癌患者数占接受首次治疗的肝内胆管癌患者总数的比例。计算公式：肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率二首次治疗前完成临床TNM分期诊断的肝内胆管癌患者数/同期接受首次治疗的肝内胆管癌患者总数X100%意义：治疗前全面评价病情是规范化治疗的基础。）8 .指标4：肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期检查策略符合率：%（定义：首次治疗前完成临床TNM分期检查评估符合策略的肝内胆管癌患者数占接受首次治疗的肝内胆管癌患者总数的比例。计算公式：肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期检查策略符合率二首次治疗前完成临床TNM分期检查评估符合策略的肝内胆管癌患者数/同期接受首次治疗的肝内胆管癌患者总数X100%意义：反映评估病情的规范性。说明：临床TNM分期检查策略至少包括上腹部增强MRI或增强CT+腹部彩超+胸部CTo）9 .指标8：肝癌手术患者微创手术率：%（定义：肝癌患者实施微创手术人次数占同期肝癌患者手术人次数的比例。计算公式：肝癌手术患者微创手术率二肝癌患者实施微创手术人次数/同期肝癌患者手术人次数X100%意义：反映医疗机构外科微创技术应用情况。说明：微创手术指腹腔镜（包括机器人辅助腹腔镜）下的肝切除、术中局部治疗（射频、微波、冷冻等消融治疗，瘤内酒精注射）、腹腔镜下探查手术。）10 .指标9：肝癌患者围手术期死亡率：%（定义：住院期间围手术期死亡的肝癌患者数占接受手术治疗的肝癌患者总数的比例。计算公式：肝癌患者围手术期死亡率二住院期间围手术期死亡的肝癌患者数/同期接受手术治疗的肝癌患者总数X100%意义：反映肝癌手术和麻醉质量安全情况。）11 .医院是否建立完善的肝癌质控组织架构及质控员？（选择）是/否12 .是否建立完善的肝癌质控工作计划？（选择）是/否13 .是否开展肝癌MDT并有详细的记录，包括参加人员、地点、时间等？（选择）是/否14 .填写人员信息姓名：科室：电话：邮箱：15 .填表日期：16 .填写2023年某某省肝癌质量控制病案自查表（附件2）完成每份病历自查，请组长签字并加盖医院章后扫描上传。