企业断路安全作业票许可证模板.docx

断路安全作业票编号：DL2022041001申请单位公用工程车间作业单位XX化建作业负责人XXX涉及相关单位（部门）甲醇车间监护人XXX断路原因检查埋地污水管道泄漏点关联的其他特殊作业及安全作业票编号动土作业DT2022041001断路地段示意图（可另附图）及相关说明：使用挖掘机和人工挖掘作业，挖掘深度09m。（附图）签字：（作业项目负责人）2022年4月10日9时。分风险辨识结果机械伤害、车辆伤害作业实施时间自2022年4月10日9时30分至2022年4月10日17时30分止序号安全措施是否涉及确认人1作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯X4其他安全措施：无。编制人：（作业人）安全交底人接受交底人作业负责人意见同意作业。签字：（作业负责人）2022年4月10日9时10分所在单位意见同意作业。签字：（车间有关人员）2022年4月10日9时15分消防、安全管理部门意见同意作业。签字：（部门有关人员）2022年4月10日9时25分审批部门意见同意作业。签字：（专业管理部门有关人员）2022年4月10日9时27分完工验收断路作业完成。签字：（车间人员、作业人员）2022年4月10日17时40分