医院病例档案管理方案篇4.docx

医院病例档案管理方案篇4由于病历档案管理在档案管理工作中扮演着重要的角色，对病例档案的实施有着积极意义，同时也作为医生采取科学手段治疗患者的参考依据。然而，我国诸多医院有诸多病历档案在实施管理工作中依然会存在一些不足之处，诸多档案没有发挥出自身的作用，不能为医生参考带来便捷，还有一些病例是错误的，致使医生容易发生错误的诊断，对患者最佳治疗时间带来了不利影响。基于此，本文主要从以下几个方面进行分析，提出合理化建议，提供给相关人士,供以借鉴。关键词：医院；档案管理；病历；医疗质量病历不仅仅作为医院档案建设的主要内容，病历可以呈现出病人患有疾病的基本情况，及其诸多对医疗有用的材料。随着我国经济水平的日益发展下，数字化的不断发展下，电子化病历得到了蓬勃的发展，电子化病历可以及时的查找到患者的资料，然而也存在着一些不足之处，怎样处理好这些问题，是当前相关人员值得深思的问题。1医院病历档案信息化管理中存在问题1.1 电子的档案的安全性不高由于存在的安全隐患通常是电子档案存在的主要问题，而电子病历会保存患者很多的信息内容，特别是某些难以启齿的疾病，这样使这些患者不愿意他人知悉。因此，医院对电子化病历所具有的安全性提出了更多的要求，然而某些不法分子往往会窃取这些病历档案，用来销售给私销药物的一些商贩。这样就会形成一个“黑色交易链”，促使医院档案是否具有安全性提出了越来越多的要求。与此同时大部分医院档案系统在登记的过程中没有较高的门槛，文件不经过加密，这样就致使病历档案所具有的安全性不能得到保障。1.2 软件不够完善、硬件条件差医院的档案管理一般不是由专业人员管理的，所采用的系统也是通用的系统，文件缺失加密的能力，同时硬件设备也是一个重要的问题，硬件上包括服务器、计算机、网线等。在医院采购这些终端设备时，容易高价买到了便宜货。软件的硬件的问题为医院系统带来的两个难题一种是抵御入侵和病毒的能力八差，另一方是因为系统存在漏洞，容易造成系统崩溃，终端电脑死机等情况。1.3 电子病历的法律地位不明确电子档案是医院一方面编写，单方面使用的文件，但是其内容确实记载病人的情况，在一定的意义上侵犯了病人的隐私权和知情权。所以医院应该征得病人的同意，但是很多医院忽视了这一问题，导致医患问题发生，但是在法律上病历属于法律定位不明确，所以不好处理以及判决，但是病历不属于营利的性质，而是为了病人的健康所设立的，所以病历的性质难以说明。1. 4病历档案不统一病历档案不统一的问题其影响主要在病人转院之后，两家医院的病历文件格式和解码格式不同，这就造成了病历不能在不同医院中传递。但是我国的有关监管部门没有要求所以医院必须采用一套档案管理系统，这就造成了各个医院在档案管理上各自为战，这样的现象不利于医院之间信息的传递，以及相互的合作，所以需要一个统一的档案管理方法。1.5病历档案管理的人不够专业，或者特殊标号病历档案的使用和编写者一般由主治医生或者护士长编写，他们对计算机操作技术需要加强。另一方面对于一些比较复杂的医学名词，如果规范书写，需要浪费大量的时间，所以医生为了保证病人的治疗时间，在病理上用一些特殊的标号表示症状，这种方式虽然能提高速度，但是如果这样的病历档案其他医院难以看懂，病历如同天书，无法解读。所以这就造成了一个很大的矛盾，一方面要加快档案编写的的速度，另一方面又要保证病历的规范性，这就给档案建立提出了很大的难题。2完善医院病历档案信息化管理的措施因为我国病历档案在建立信息化的时候起步较晚一些,这样就和一些发达国家存在一定的差异性。病历档案信息化在实际建设的时候具有一定的繁琐性，因此医院应当依据实际情况做好相应的优化，从而为促进医院可以得到健康的发展而提供保障。2. 1正确处理纸质档案与电子档案管理的关系目前，大部分医院的病历档案依然还有着纸质和电子管理一起的现象，这样就要求相关管理人员需要对其做好统一的管理，并不断对纸质档案技术的研究上，对其信息化管理不断优化，为二者可以在一起使用提供保障，确保医院病历档案信息可以达到完整的效果，建立完善的档案管理机制，科学确保医患双方的基本权益。2.2 注重电子档案管理人才的培养由于档案信息是基于数字化、文档的基础上建立的，这样就要加大培养人员的力度，诸多国家的相关实践可以看出，对电子文件的“单套制”要求慢慢成为一件“刚性要求”。还有一些国外发达地区已经慢慢促使电子文件达到“单套制”的管理效果，对我国来说是重中之重的事情。只有培养出更多的复合型人才，才能够符合医院信息化建设的要求。2.3 完善医院信息化设施建设重点抓数据库建设，数据库是存放信息资源的仓库，是整个计算机信息网络的核心，网络安全将成为影响档案信息化管理的主要问题。档案信息的上网管理及其安全性，可靠性等问题，日益突出。制定严格的档案信息化安全保密制度，强化从业人员的安全保密意识和安全防范技能。2.4 建立医院档案信息一体化管理模式档案管理落实到每一个环节，层层递进，保证电子文件的形成部门、档案部门、计算机与信息管理部门三结合的方法，确保档案信息化管理不漏项，合理配置与科学管理，强化体制变革问题，将档案信息化管理上升到国家战略管理的层面，统一制度、统一规范、统一要求、实现电子公文处理程序化、标准化、制度化。2.5 加快推动病历档案信息化进程，确保能够更好的对其进行开发利用当医院在发展的形势下，需要应用已有的优势，最大程度发挥出自身的价值，并把病历档案使用到实际工作中，为医院各个方面的工作效率带来益处，将医院的综合实力加以提升。与此同时，医院还需要对病历档案加大开发力度，真正意义上发挥出档案最大的价值，促使可以为医患双方带来更多的益处。结束语通过以上内容的论述，可以总结以下几点结论：（1）电子病历没有较高的安全性；（2）某些档案设备在实际管理的时候依然存在较多不足之处；（3）病历的法律还没有明确自身地位，虽然对医疗带来益处，但是却侵犯了患者的权利；（4）不同医院之间没有形成统一的档案，对信息交流带来不便。依据上述问题，医院应当加快立法的脚步，并成立相应的档案管理部门，一些部门还积极鼓励医院使用统一的标准。不断研究出一种可以快速书写病历的手段，优化病历管理，从而促使病历可以为患者带来益处，早日康复。