《临证指南医案》淋证辨治五法.docx

临证指南医案淋证辨治五法谢丽萍淋证是以排尿不畅，尿频、尿急，甚至尿痛为主要表现的病证。淋证始见于素问.六元正纪大论日“阴阳司天之政，初之气小便黄赤，甚则淋。”历代诸多医家对淋证均有论述。如金匮要略.五脏篇日：“热在下焦则属血，亦令淋秘不通。”叶天土，清代杰出医学家，以温病称著于世，其治疗内、外、妇科杂证之功力在临证指南医案一书足可见证。其辨证析病，圆机活变，选方用药，切中病机，精专而效如椁鼓。其对淋证辨治亦有独到之处。笔者通过学习临证指南医案.淋浊门，在临床实践中运用书中诸方药，疗效显著。现重温并总结叶氏淋证辨治五法如下：1分利法主治淋证湿热下注（即热淋证）者。症见：小便淋沥涩痛，尿道灼热，少腹拘急，或见口干口苦，或见寒热，苔黄腻，脉濡数等。方用：草解、淡竹叶、瞿麦、赤茯苓、木通、扁蓄。如溺痛偏甚者，去瞿麦、扁蓄，加茵陈、海金沙。分利之后，湿热大减，溺痛减轻。如见伤阴，则改养阴通腑之法,方药选用生地黄、阿胶、猪苓、泽泻、桅子、牡丹皮以善后。2养阴澄源法主治素体阴虚兼湿热下注者，或淋证屡作，久用分利清热药见有伤阴者。证见：溺痛不甚，仅见小便短赤、频急、灼热感，或见腰膝酸软，口干，寐差多梦，遗精，舌淡红,脉细数，甚则见盗汗，午后潮热等。方用：六味地黄丸去山茱萸以养阴而治其本，加用车前子、牛膝、黄柏、草解清利下焦之热而澄其源。如伴遗精频作，茎中或阴道痛痒，下腹坚满者，又当辨为足太阴经病，缘由下焦先蕴湿热，热阻气郁，撑满于膀胱所致，治用养阴通腑以澄其源，方选仲景五苓散。3通阳法主治下焦阳气不通（下焦阳不流行）所致之淋证。除见淋证主症外，以下腹胀甚，畏寒喜暖而拒按，尿短，排尿不畅，临厕努挣为主。方用：乌药、益智仁、远志、琥珀、草解、赤芍药。方中乌药温阳通气，远志通窍，琥珀通淋。如神农本草经云：“乌药气味辛、温，主膀胱肾间冷气攻冲背脊。”“益智仁气味辛、温，主遗精虚漏，小便余沥。“琥珀气味甘、平，主通五淋。”诸药合用，使下焦阳气通达流行,则胀减禊畅而病愈。4清利火腑法主治心火下移小肠（或热入膀胱）者。火腑乃小肠是也。证见：小浸血淋淋沥涩痛，茎中尤痛，或见心烦口疮，口渴欲饮，舌尖红，苔黄，脉数或沉实。轻证：方选用导赤散，生地黄用细者，加瞿麦。重证：“用药以苦先入心,而小肠火腑，非若苦不通也”。药用：黄柏、川黄连、生地黄、茯苓、茯神、丹参、桔梗、石菖蒲等，其中黄柏、川黄连味苦上入于心，下入小肠通其郁热，待心火之亢及小肠火热消减之后，再用轻证之法治之即可。如偏重于淋浊，小肠热象不甚者，亦可用革分清饮，加桅子以其苦寒清小肠之热，加牡丹皮祛火，猪苓、茯苓分利湿浊。如偏重于血淋，且尿痛轻，脉沉实或形色苍黑者，或用导赤散加知母、黄柏，或用芦荟、桅子、郁李仁、红花、当归、酒大黄、龙胆草、牡丹皮。其中芦荟、桅子、龙胆草、牡丹皮直泻心肝之实火，佐红花、当归、酒大黄活血祛瘀以推陈出新。5提壶揭盖法主治气闭成淋者。上焦气闭引起下焦阻塞不通，小便短赤涩痛，或排尿困难，或尿闭，与下焦阳气不通之症状相似，但无下焦阳气不足之症。治当以提壶揭盖法。方用：紫苑、枇杷叶、杏仁、瓜篓皮、降香、郁金、黑桅子。其中紫苑、枇杷叶、杏仁、瓜篓皮宣肺理气，治水道之上源；降香、郁金通气开郁，水道之上源（肺、上焦）已通，则水道之下源（膀胱、下焦）自畅矣。小结历代医家对淋证的论述颇多，治法各异，但叶天土所立治淋五法中养阴澄源法、通阳法、提壶揭盖法较为独特。叶天士治淋辨理清晰，立法明确，切中病机，用药药味精专而药性平和，故疗效显著。在临床运用中如能辨证准确，按图索骥，定能收拔刺雪污之效。日期:2017年12月28日