鹦鹉热感染致多器官功能衰竭1例并文献复习.docx

鹦鹉热感染致多器官功能衰竭1例并文献复习张春镇h2张朝辉1'2a(L三峡大学第一临床医学院/宜昌市中心人民医院重症医学科，湖北宜昌443000；2.三峡大学医学院湖北宜昌443000)摘要：本文报道1例鹦鹉热致重症肺炎，并发多器官功能衰竭。本病例报道的目的是总结该病例的临床、实验室和影像特征，提高对下一代基因测序(NGS)在重症社区获得性肺炎(CAP)诊断中价值的认识。暴发性鹦鹉热可表现为进展迅速的重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、脓毒症和多器官衰竭。影像表现为单侧肺实变，与常见病原体引起的CAP难以鉴别。NGS技术可以及早发现罕见的病原体,从而减少不必要的抗生素使用，缩短病程。关键词：下一代基因测序(NGS)；鹦鹉热衣原体；重症肺炎；多器官衰竭ACaseofMultipleOrganFailureCausedbyFulminantParakeetFeverandLiteratureReviewZHANGChunzhen1-2ZHANGZhaohUi"(1.DepartmentofIntensiveCareUnit.TheFirstCollegeofClinicalMedicalScience,ChinaThreeGorgesUniversity/YichangCentralPeople'sHospital.HubciProvince.Yichang443000,China;2.MedicalCollegeofChinaThreeGorgesUniversity,HubeiProvince.Yichang443000.China.)AbstractlAcaseofpneumoniacomplicatedwithmultipleorganfailurecausedbychlamydiapsittaciinfectionwaspurposeofthiscasereportistosummarizetheclinical,laboratory,andimagingfeaturesofthiscaseandtoimprovetheunderstandingofthevalueofnext-generationgenesequencing(NGS)inthediagnosisofseverecommunity-acquiredpneumonia(CAP).Fullarousparrotsfevermaypresentasrapidlyprogressingseverepneumonia,acuterespiratorydistresssyndrome,sepsis,andmultipleorganngfindingsshowedunilaterallungconsolidation,whichwasdifficulttodistinguishfromCAPcausedbycommontechnologycandetectrarepathogensearly,reducingunnecessaryantibioticuseandshorteningthedurationofdisease.Keywords：Next-generation"sequencingtechnology(NGS);chlamydiapsittaci;severepneumonia;multipleorganJailure(MOF)基金项目宜昌市2020年度“专愿建言献策”课题(25),宜昌市2021年度社会科学研究课题(ysk21ktl69);国家自然科学基金资助项目()通讯作者张朝辉(1969.05-),男，硕士，教授，主任医师，重症医学科主任；研究方向I重症感染，呼吸重症.作者倚介张春镇(1995.01-),男，在读硕士研究生；研究方向：重症感染。1前百鹦鹉热是一种自然发生的传染病，由鹦鹉衣原体引起，一种革兰氏阴性需氧微生物。鸟类是它的主要宿主。家禽感染通常无症状。人类感染主要通过受感染的鸟类传播。也有人传人的报告，但很少见*味tt涧用鹦鹉衣原体A型是引起人类鹦鹉热的主要基因型"味找到引用大多数西方国家己将鹦鹉热列为应报告监测的疾病，近年来亚洲国家也报告了少量病例。亚洲的利率低于欧洲和澳大利亚。这种差异可能是由于欧洲鹦鹉的病原体携带率高于亚洲鹦鹉三w和用常规检测方法缺乏特异性和敏感性，尚缺乏可靠的流行病学资料。近年来，随着NGS技术的广泛应用，鹦鹉热的诊断率不断提高,有望提供更多关于该病流行病学的知识三w桃涧用.H侏绐用.我们报告了一例鹦鹉热感染致全身多器官功能衰竭，及时的下一代基因测序为诊疗提供准确的病原学诊断证据，并回顾了鹦鹉热的文献。2病案回顾患者唐某，男，48岁，厨师，因“左侧额部、眼眶针刺样疼痛1年，再发加重2天”于2021年7月16日入院，患者一年前无明显诱因出现左侧额部、眼眶针刺样疼痛，成间歇性发作，每次发作持续时间数秒至2分钟不等，无心慌胸闷，无意识丧失，无失语及偏瘫。2天前患者上述症状再次发作，触摸面部皮肤及洗脸时疼痛剧烈。无其他特殊病史，急诊科初步考虑诊断：三叉神经痛，给予对症支持治疗（具体不详）。7月17日，患者出现咳嗽、胸闷，伴全是肌肉酸痛，却有发热，最高体温39.OeC；辅助检查：WBC:4.32*109L,N67%,PCT:正常，CRP:35.6mgL,ESR:146mmh,快速甲流、乙流检测：阴性；肺部CT提示：肺部感染，补充诊断：社区获得性肺炎，给予莫西沙星抗感染。7月18日，患者咳嗽、胸闷症状加重，伴发热，最高体温39.0,伴有呼吸困难；复查PCT：0.36ngmL,呼吸道病原体七联：阴性，血气分析（文丘里面罩给氯，氮浓度60%）：PH：7.49,PO2：53,PCO2：31,SO2：90,HCO3-：25.2,BE：0.8,Lac：1.5,氯合指数：100。5月19日，患者呼吸困难加重，给予无创呼吸机辅助通气，氧浓度80%复查血气分析提示：PH：7.46,PO2：55,PCO2：36,SO2：90,HCOf：25.6,BE：1.8,Lac：2.6,氯合指数：70。患者低氧状态持续不缓解，因“重症肺炎，急性呼吸窘迫综合症，呼吸衰竭”转入重症监护室（ICU）（CT资料见图1、图2）。机械通气下吸入纯氧血氧饱和度为65%,进行肺复张，治疗效果不佳，血氧饱和度下降到55%。行体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）支持治疗。考虑肺部感染明确且病情危重，虽病原学未明，在留取血及痰标本后立即给予舒普深联合莫西沙星抗感染，甲强龙（40mg,qd）及对症支持治疗。ECMO支持治疗期间多次检测血清抗核抗体、免疫球蛋白均在正常范围，GM试验（半乳甘露聚糖测定）、G试验（血清1,3B-D葡聚糖测定）、呼吸道病原体IgM抗体（含嗜肺军团菌、肺炎支原体、立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒）阴性，多次血、痰及肺泡灌洗液培养均阴性。7月21日再次行床边经支气管镜下支气管肺泡灌洗，取BALF及血清送武汉华大医学检验所行病原体下一代基因测序，7月23日报告检出鹦鹉热衣原体（Chlamydiapsitlaci,检出序列数为1580）。7月17日至7月23日患者高热且无下降趋势,外周血白细胞数短暂升高后呈下降趋势,PCT、C反应蛋白一直偏低，血沉增高且无下降趋势，期间多次复查肺部CT示肺部渗出病灶持续扩大。期间针对社区获得性肺炎经验性抗感染效果差。进一步追问病史，患者职业厨师，既往有与活家禽及鸟类接触史。结合患者的临床表现、辅助检查结果、禽鸟类动物接触史及BALF的NGS报告检测结果，确诊为重症鹦鹉热衣原KI -1 4q=HOd± C T O÷r CT , f7H C 4 5±z 工口 H* L T- m ÷ m* 、口、uEZl8月2日患者体温再次升高，最高体温39.0°C,同时纤支镜检查，黄白粘痰，量较多，送痰培养及肺泡灌洗液GM；检查所有导管穿刺点，无红肿及渗血渗液；尿常规更查正常无腹胀、腹泻,大便常规无异常；WBC：8.56*109L,N79%,PCT:0.56,CRP:78.56mgL,ESR:4mmh;肝胆胰脾、泌尿系彩超无异常。考虑继发性肺部感染，给予调整多西环素联合头也他咤抗感染治疗。8月3日复查肺部CT示（图4）：原有肺渗出明显吸收，而其他肺野渗出病灶有所扩大。8月5日患者体温再次回复正常。8月6日，减量镇痛镇静药物，患者神志逐渐转为清楚，可用点头摇头配合查体，肢体可按指令做简单动作，顺利拔出气管插管。8月8日，再次复查患者肺部CT示（图5）：肺部渗出病灶明显吸收，体温36.5C,WBC：7.78*I09L,N79.2%,CRP:55.4mgL,ESR:2mmh,>8月10日，转普通病房，继续单用多西环素联合头抱他咤抗菌治疗，8月13日复查胸部CT提示双肺炎症明显改善，顺利出院。图5为病程第23天肺部CT,肺部渗出病灶明显吸收3讨论3.1 关于鹦鹉热诊疗相关的讨论鹦鹉热感染多发生于中青年人群，大多数有鸟类接触史。人类感染的主要途径是通过呼吸道吸入动物排泄物气溶胶。在吸入病原体后，鹦鹉热衣原体首先进入肝和脾的网状内皮细胞增殖，然后通过血液进入肺部和其他器官，从而引起一种全身性感染，其中以呼吸道感染为主。临床表现可能从轻度到暴发性不等。突发性症状通常在接触病原体5-21天后出现。最常见的症状是为高热、恶寒、头痛、肌痛、咳嗽和肺部浸润性病变等。其他症状包括意识改变、畏光、肝脾肿大和咽炎*侏找则佣当累及呼吸系统时，鹦鹉热可表现为普通的上呼吸道感染、肺炎和ARDS。当累及心脏时，鹦鹉热可表现为心内膜炎、心肌炎和心包炎。当累及肾脏时，鹦鹉热可表现为间质性肾炎和急性肾功能衰竭。皮肤受累时，可表现为霍尔氏斑、玫瑰红疹、多型性红斑、结节性红斑或尊麻疹。当血液系统受累时，在急性期，白细胞计数通常正常或略有下降。在少数病例中，感染可发展为白细胞减少症、溶血性贫血或弥漫性血管内凝血*味找到引用."保找到引用*,暴发性鹦鹉热发展为多器官衰竭是少见的。这些患者早期可能没有明显的特殊症状，但随着病情的发展，尤其是病变累计到肺部时。治疗时常需要机械通气。当暴发性鹦鹉热伴有不同程度的感染性休克和认知功能障碍，肾和肝功能衰竭,以及血液系统的异常时。治疗上则需要体外膜肺（ECM0）、机械通气以及床边CRRT等支持治疗。暴发性鹦鹉热合并多器官衰竭往往预后不佳*除找到引用*味找到引用我们的病人病情发展迅速，在入院后4天低氧血症加重，伴有ARDS。转入重症监护室，接受了机械通包治疗，病程中并发多器官衰竭。幸运的是，疗程中，NGS提供有效诊断线索，患者立即得到有效的个体化抗感染治疗方案。同时配合ECMO氧合、机械通气及床边CRRT等支持治疗12天后，患者脱离ECM0,入院后25天内出院。他的预后良好。鹦鹉热感染患者影像学资料欠缺特异性，虽然有研究调查显示口味3引用"80%患者在胸片上有异常表现，表现为不同程度的渗出和实变；最常见的征象是单叶实变，可见支气管充气征；侧方肺野的实变更为严重，表现为扇形病变；CT可显示磨玻璃样病变和支气管血管增厚；但单独靠影像学资料是不能确诊的。鹦鹉热的确诊依赖实验室检查。传统的实验室检查包括包括细胞培养和血清学试验IMH来找丽用.传统病原体培养通常用作其他测试的补充，要求较高的。同时血清学测试结果干扰因素多，包括疾病的急性期和早期使用抗生素情况，易出现假阴性结果，使得早期诊断价值低。因此，单纯依靠传统的诊断方法可能会导致误诊、漏诊和延误治疗。近几年来二代测序检测虽然尚未作为鹦鹉热衣原体感染常规病原检测技术，但由于其相比传统的PCR和基于培养的病原检测方法高效且无偏倚等优点，以及对疑难病例的稀有病原菌诊断的优势。二代测序检测变得越来越流行*除我.用本例入院后行多次血、痰标本以及BALF培养均未明确病原体，最终BALF的二代测序方检出高序列数的鹦鹉热衣原体。本例患者临床症状高热、低氧血症，呼吸窘迫，感染性休克；胸部CT：炎症渗出和实变，需与细菌性肺炎相鉴别，但由于炎症标记物无明显升高，气道无脓性痰，病情进展迅速，肺部影像学变化大，经验性抗感染效果不佳（针对社区获得性肺炎的经验性抗感染治疗方案）等因素可排除细菌性肺炎。本例患者中年男性，春季急性起病，高热、头疼、低氧血症，呼吸窘迫，干咳，少痰；胸部CT短时间内变化大；血白细胞、PCT、CRP无明显升高，需与病毒性肺炎相鉴别。但结合患者甲流+乙流检测阴性，呼吸道七联：阴性，以及既往病史，考虑病毒性肺炎可能性不大。本例临床和影像学表现为重症肺炎，患者厨师有明确的鸟类和禽类接触史，二代测序检出高序列数鹦鹉热衣原体，支持暴发性鹦鹉热衣原体肺炎的诊断。到目前为止，细胞内活性高的抗生素是治疗鹦鹉热的首选，如四环素、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素等）。）和多西环素，其中多西环素是近年来推荐的首选药物对。对于暴发性病例，口服药物或肠道吸收不良的药物可静脉注射多西环素14天。近年来，米诺环素已广泛应用于临床。大环内酯类药物是孕妇和8岁以下儿童的首选3.2 关于NGS对重症肺炎的病原体的诊断价值的进一步讨论。到目前为止，用现有的最好的临床诊断方法，能有效检测到肺部感染的病原体的病例仅占三分之一，其原因可归结于培养的敏感性和时间要求较低*味找则用*味找附用以及血清学和PCR检测到的微生物数量有限。在这种前提下，能通过从极少的临床实例对微生物基因组进行独立于培养的评估来克服这些分析困难的NGS技术得到了极大的发展。NGS提供了微生物群落的全面概况，具有相对丰富性和多样性。同时也有研究表明*味纳mw«'*«.引用在机械通气患者的气管抽吸物中，对重症肺炎病原体进行超基因组鉴定是可行和准确的。此外，NGS受到先前抗生素暴露的影响较小，NGS可以改进对肺活检组织中肺部感染病原体的检测，在速度和灵敏度方面也具有潜在的优势*味找.引用*'*tts,*近年来，虽然NGS的临床实践越来越广泛，但其发展尚未达到顶峰。目前，NGS需要突破以下发展局限：（1）由于成木、周转时间和技术要求，即使在富裕国家，大多数地区对NGS平台的认知度和选择率仍然很低；（2）利用NGS同时筛查细菌、病毒和真菌病原体在技术上很复杂。（3）需要进一步的研究来证明NGS确定的病原体与它们在所研究疾病中的作用之间的关系。4总结由于鹦鹉热衣原体感染是一种人畜共患疾病，一旦发现人类感染,应立即进行隔离治疗。在现代高度集中的家禽养殖社会，鹦鹉热衣原体感染的监测具有一定的公共卫生和经济意义，应引起重视。要及时发现染疫家禽或疫情，避免接触有疫情的禽类，消除传染源，阻断病原体传播途径。同时对于疑难病原体感染，在经验性治疗效果不佳的情况下，明确病因具有重要意义。NGS技术作为新一代检测技术，在传统检测方法无能为力的情况下，不失为一种很好的检测方法。参考文献1 RavichandranK.AnbazhaganS,KarthikK,AngappanM,DhayananihB.AcomprehensivereviewonavianChlamydiosis:aneglectedzoonoticdisease.TropAnimHealthProd.2021:53(4):414.Published2021Jul27.2 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