(病例)晕厥 宽QRS波心动过速原因剖析与鉴别诊断线索.docx

（病例）晕厥宽QRS波心动过速什么原因一位老年患者突发晕厥，心电图显示宽QRS波心动过速，静脉注射腺昔无效。患者心电图该如何解读？晕厥病因是什么？下面来看这则病例。病例过程一位68岁男性因下车后步行数步晕厥而至医院就诊，否认晕厥前心悸或胸痛，无癫痫发作、大小便失禁。既往史：有高血压、高脂血症、肺栓塞病史，接受华法林治疗数月，否认做过任何心脏检查。个人史：大量吸烟、抑郁。服用药物：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、氨氯地平、缀沙坦、辛伐他汀和阿司匹林。家族史：85岁哥哥看起来健康，但在7年前曾住院，其他医疗信息不详。入急诊室时，患者意识清醒，血压84/67mmHg,无充血性心力衰竭体征。心电图示宽QRS波心动过速，心率210次/分（图lA）o静脉注射腺昔（612mg）对心动过速没有效果。随后进行直流电复律，恢复窦性心律，心率70次/分,伴窄QRS波，ST段压低2mm,下壁导联和胸前V3V6导联T波倒置（图lB）ofivv)MWKyMAWvVVVW三wmwmwww三B图1.患者入院时宽QRS波心动过速心电图（八）、电复律后心电图（B）。实验室检查显示，血清肌钙蛋白I水平17gL（正常范围0.000.05gL）,肌醉水平4.5mg/dl（正常范围0.7L3mgdl）,肌酸磷酸激酶502gL（正常范围38174gL）o血液其他检测指标正常。患者进行超声心动图检查后，接受双联抗血小板药物和抗凝治疗。入院数天后，患者接受冠脉造影和磁共振成像（MRD检查。问题患者宽QRS波心动过速的诊断是什么？其解剖学起源和病因是什么？解析根据室性心动过速（室速）时QRS波群的形态，QRS电轴右偏（+150°）,可判断其起源于左室前侧壁区域。!03.»3.nnrmD25IteiomVM三三三M三WWWWiWWWWVWwWWWwWVVWvwwvv/VVWw三三三M三三M三IWwWVWWwM肺MMMMMMM图2.患者哥哥7年前入院时心电图记录到自发性室速。图3.心脏MRl检查结果。短轴SSFP序列可见左室前壁变薄（八）,在左室前壁（B）和侧壁（C）可以看到透壁性轨延迟强化。因此，推测本例患者室速的病因是以左心受累为主的致心律失常性右室心肌病（ARVCD）0ARVC/D常见右心室受累，源于左心室的持续性室速在ARVC/D患者中鲜有报道。Sen-Chowdhry等证实，在以左心受累为主的ARVC/D人群中，约1/3患者存在相关基因的致病性突变。本文中的两兄弟是桥粒基因PKP2突变的携带者，这种特殊的变异PKP2c.l613G>A(p.Trp538*)被认为具有致病性或可能具有致病性。虽然已经证明在ARVC/D同一家族中，以右心室和左心室受累为主的表型变异可以共存，但此前并没有类似的家族病例报道。本病例提示，存在右束支传导阻滞-室速的情况下，应考虑到左心室受累为主的ARVCD宽QRS波心动过速鉴别诊断病例1患者男性，26岁。因“突发心悸6小时”于2018年3月20日入院。患者无明显诱因出现心悸,伴胸闷气短,恶心、呕吐数次,入院时脉搏186次/分,血压9667mmHgo图1例患者入院时心电图心肺腹部查体未见明显异常，心电图如图1所示：心率约186次/分，QRS时限143ms,心电轴左偏-87。，Vl导联QRS波呈qR型，V6导联呈rS型。予刺激迷走神经、行食管调搏术，未成功转复，予胺碘酮纠正心律失常，心脏超声未见异常。图2未终止心动过速复查心电图如下(图2)。持续数小时后患者转复为窦性心律，复查心电图如图3A所示。完善术前检查后并于入院后第7天行心电生理检查及经导管心脏射频消融术，术中标测理想靶点位置在左后分支，并进行消融，术后复查心电图如图3B所示。病例2患者男性，21岁。因“心悸1天”于2018年2月1日入院。患者入院前因受凉感冒后出现心悸不适，伴气短、恶心、呕吐。入院时脉搏：192次/分,血压10568mmHg,心肺腹部查体未见明显异常。图4例）室考入除时心由图心电图图4所示：心率约192次/分，QRS时限164ms,心电轴左偏-84。,Vl导联QRS波呈qR型，V6导联呈rS型。予刺激迷走神经及药物未转复窦性心律，复查心电图如图5所示。图5刺激迷走神经及药物未转复窦性心律心脏超声未见明显异常。患者药物复律效果欠佳，行同步直流电复律，于21:10转复为窦性心律（图6A）。完善术前检查后并于入院第9天行心电生理检查及经导管心脏射频消融术，术中标测显示存在左侧旁道，并在冠状静脉窦CS3-4进行消融。患者术后复查心电图见图6B,患者出院半年后未发作心动过速。讨论特发性室性心动过速是指不伴有器质性心脏病的室性心动过速。左室特发性室性心动过速（IdiopathicLeftVentricularTachycardia,ILVT）约占特发性室速的20%,多见于15-40岁的男性患者。其中左室分支内折返性室速，是ILVT最常见类型，这种室速常起源于左后分支区域，室速发作时QRS波呈右束支阻滞伴电轴左偏，其发生机制尚不明确，一般认为与局灶性微折返有关。上呼吸道感染、运动或紧张常为诱发因素，发作时可表现突发突止，患者有心悸、胸闷，头晕、恶心不适，甚至晕厥、休克。临床发作特点与阵发性室上性心动过速（ParoXySmaISupraventricularTachycardia,PSVT）相似，同时心电图与室上性心动过速伴右束支阻滞或室内差异性传导相似，两者均为RR间期较均齐、频率相近、（类）右束支阻滞的宽QRS波心动过速。部分患者可通过发病前后心电图图形进行诊断，而对于初次就诊或既往没有做过心电图的患者，如何快速识别和鉴别两者，并进行正确处置对临床医师非常重要。在一份心电图中，房室分离及心室夺获、室性融合波是诊断室速的关键线索。若无房室分离、心室夺获及室性融合波，如何区分左室特发性室速和室上性心动过速伴室内差异性传导？希氏束在室间隔肌部分为左右束支，左束支分出左前分支和左后分支，左后分支较粗，向后向下分支分布于后乳头肌、室间隔后部及左室下后壁。左后分支起源的ILVT因心室正常起始除极向量消失，激动沿心肌细胞缓慢传导，综合向量偏右，因此Vl导联QRS波可表现为单向R波、双向qR；当激动传导到浦氏纤维时，传导加速，Vl导联R波可出现顿挫，表现为Rsr及RsR（'R>R',左兔耳形）；而右束支阻滞时，起始除极向量不变，VI导联QRS波起始r波不变，除极综合向量向右，且大于起始除极向量，因此Vl导联表现为三相波rsR或rSR（右兔耳形）。左室特发性室速发作时，激动传导先通过普通心肌细胞向周围心肌扩布，后通过浦肯野纤维系统传导，因此激动传导中存在先慢后快的特点，故根据各导联ViVtl考虑室速，反之ViVt>l,则考虑阵发性室上性心动过速。另外，有文献提出根据V5/V6导联QRS波形态鉴别ILVT和PSVTo通常，PSVT伴右束支阻滞，V5/V6导联r/R波代表左心室除极，终末S波代表右心室除极，因右心室肌较薄，缓慢除极产生的S波并不深，以增宽为主；而ILVT心室最早激动偏左室游离壁，面向V5/V6导联的起始向量只代表部分左室除极，而背向V5/V6导联除极的终末向量代表部分左心室和右心室，因此ILVT患者V5/V6导联的起始r/R较室上速小，且终末S波振幅深且有切迹。本文两例患者均为突发心悸的青年男性患者，心电图表现为右束支阻滞伴电轴左偏的宽QRS波心动过速，仔细看病例1患者的心电图，可发现心室夺获及室性融合波，考虑ILVT的可能性大，同时我们通过电生理检查进一步证实左后间隔来源的ILVT。病例2患者心电图中未发现有房室分离及心室夺获，根据Vl和V5/V6导联的QRS波形态区分两者出现矛盾，不易鉴别，但在I导联S波的末端可疑心房波，考虑是否存在室房逆传。患者心动过速持续发作，药物效果欠佳，最终予以电复律转窦，最终在电生理检查中确认患者为逆向性房室折返性心动过速（Anti-dromicAtrioventricularReentrantTachycardia,A-AVRT）o在治疗上，ILVT对胺碘酮及利多卡因疗效差，因其折返形成主要依赖于钙离子依赖性及后除极，又称维拉帕米敏感性室速；同时维拉帕米作为钙离子拮抗剂，可作用于窦房结和房室结，使其不应期延长，从而减慢窦房结的自律性和房室结的传导，可用于终止室上速的发作；两者也可通过射频消融术治疗。宽QRS波心动过速判断其为室速和室上速一直是心律失常的难点，两者的治疗及临床预后不同，只要理解两者发生机制，利用常规心电图可对大部分宽QRS波心动过速做出判断，但对于部分宽QRS心动过速心电图鉴别困难的病例，还需要食管心房调搏及心内电生理检查进一步明确诊断、定位以及治疗。附宽QRS波心动过速鉴别诊断的9个线索宽QRS波心动过速定义为QRS波群宽大（120ms）的心动过速（心率100次/分），原因可能是右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、非特异性室内差异传导或未经希氏束-浦肯野系统的直接的室性激动或预激波。宽QRS波心动过速原因很多，今天我们来讲一讲鉴别诊断的九个线索。宽QRS波心动过速原因1 .室性心动过速2 .任何室上性心动过速（窦性心动过速、房性心动过速、房扑、房颤和AVNRT）伴有心率相关的差异性传导或功能性束支阻滞。频率相关性心律失常可能的原因是：潜在的传导系统异常；抗心律失常药物（IA类或IC类）引起的传导减慢；高钾血症。3 .任何室上性心动过速（窦性心动过速、房性心动过速、房扑、房颤和AVNRT）伴原有的室内传导延迟或束支阻滞。4 .任何室上性心动过速（窦性心动过速、房性心动过速、房扑、房颤和逆向性AVRT）伴有旁路或预激。5 .起搏器相关性心动过速（1）起搏器介导的心动过速（无休止环行心动过速）。双腔起搏器和完好的室房传导以逆行激动心房，从而引起起搏器介导的心动过速。此时如果心房电极识别这个心房冲动，就能够起搏心室；当室房传导持续下去，就产生折返型心律失常（即无休止环行心动过速）。（2）起搏器追踪性房性心律失常，即心房感知心室起搏。宽QRS波心动过速鉴别的心电图线索无论是什么原因，室上性心动过速呈1：1房室传导（因而未见房室分离），而且每一次电冲动都通过相同路径（房室结-希氏束-浦肯野路径或旁路）传导到心室（图1）。因而所有QRS波群和ST-T波形态相同。室性心动过速是由心室内折返路径绕过了正常希氏束-浦肯野系统，并且通过异常路径而直接刺激心肌。因此常见房室分离（快速心室率无法经房室结逆向激动心房），QRS波形和ST-T波形改变。通过非浦肯野路径激动心肌造成心室激动顺序异常，从而引起心室激动方向的轻微改变（图1）。这也改变了复极方向和ST-T波，但ST-T波的改变也可能是由于P波重叠的原因。固定的传导径路激动 实性、房性、交界区性） 总是通过同栏线径踣K专心室， ORS. ST-T形态一致。室性激动不通过正常希氏束- 浦肯野系统下传，而是亘接激 就心肌。干返环、ORS、ST-T可发生变异CVTSVT图1室上性心动过速和室性心动过速有关的路径。任何室上性心律失常（窦房结、心房或房室结）的每一次冲动都通过相同路径（即房室结-希氏束-浦肯野系统或旁路）传导到心室。起源于心室肌的冲动不沿着固定的路径传导，因而心室激动方向不恒定。对于鉴别室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导最重要且最有用的心电图表现有：1.出现房室分离（即PR间期或RP间期不规则，P波和QRS波间无关系）和心室率大于心房率是室性心动过速最重要的特征。（I）P波不是必须出现。P波出现只和部分QRS波有关而不是所有QRS波有关则诊断房室分离。（2）室上性心动过速出现房室分离罕见。（3）出现室性融合波或室性夺获（也叫DreSSIer搏动）同样支持房室分离的诊断。经房室结间断前向传导引起部分（融合）或完全心室夺获，产生QRS融合波（即一个冲动经过房室结前向传导和另一个起源于心室肌的冲动相融合）或夺获。（4）QRS融合波或QRS波群完全夺获不会侵入折返环，潜在的室性心动过速不会受到影响。（5）融合波或夺获波更常见于心室率慢的室性心动过速。此时室性冲动更少逆传到房室结，就允许更多的心房冲动前向穿过房室结。2 .可见到非频率相关的QRS波形态改变，但一般情况下QRS波形态变化微小。（1）室上性心动过速（无论什么原因，即窦房结、心房或房室结）时，心室常通过相同路径激动，路径可以是房室结-希氏束一浦肯野系统也可以是旁路。（2）因为激动顺序一样，所有室上性心动过速QRS波形一致。相反，由于心室肌内小折返环的存在，心室激动绕过希氏束浦肯野系统，从而产生室性心动过速。（3）因为心室激动向量的改变，心室激动方向和心肌细胞激动顺序发生变化，因而QRS波群形态可能存在微小的非心率相关性差异。（4）明显的QRS波形态和电轴改变是多形性室性心动过速的诊断标准。3 .复极化微小差异引起的非频率相关性ST段和T波改变可能是由于去极化顺序微小差异或伴有类型不一的叠加P波的房室分离所致。4 .无人区电轴（即QRS波群在I导联和aVF导联负向）。这一般不见于任何类型的室上性波群，因为任何形式的差异性传导都不出现无人区电轴。原因可能有两个：（1）两种异常同时存在。例如，后壁心肌梗死和左前分支传导阻滞、后壁和前壁心肌梗死、左后分支传导阻滞和前壁心肌梗死、右室心肌肥厚伴电轴右偏和前壁心肌梗死或左前分支传导阻滞。这种情况下，QRS波群呈室上性激动波形。（2）伴有宽QRS波群，无人区电轴可出现在心室激动绕过正常希氏束-浦肯野系统的任何情况。这包括了室性期前收缩、起搏性QRS波（大部分出现在双室起搏）或预激综合征。5 .和窦性QRS波群相比的电轴大范围偏移同样重要。QRS波群电轴显著偏移，特别是电轴极度左偏提示室性心动过速，但无法明确诊断。电轴右偏或正常电轴不支持任何一种诊断。6 .正向同向性，即胸前导联（V1V6）高大R波。（1）没有一种差异性传导与QRS波正向同向性相关。可见于心室激动绕过正常希氏束-浦肯野系统的任何情况，这包括了室性期前收缩、起搏性QRS波（大部分出现在双室起搏）或预激综合征。（2）相反，QRS负向同向性（即V1V6导联出现深QS波群）可见于典型左束支阻滞。因此负向同向性意义不大。7 .QRS波时限160ms不常见于束支阻滞，但可见于室性期前收缩。（1）需除外扩张型心肌病和高钾血症。扩张型心肌病QRS波时限为200220ms,高钾血症可以使室上性QRS波增宽160ms0（2） QRS波增宽24OmS仅见于高钾血症。8. 一般情况下差异性传导是由心室终末部分传导延迟引起（即左束支传导阻滞或右束支传导阻滞），造成该束支支配的心室激动终末部延迟。当初始心室激动依然通过正常束支和浦肯野系统时，QRS波的初始向量时限（即0.1S）和形态都正常。左右心室激动延迟导致QRS终末部延迟（即在Vl导联呈R波，在V5V6导联呈S波）。相反，室性心动过速心室激动不经过浦肯野系统而是直接激动心肌。直接激动心肌传导速度慢，因而整个QRS波（包括起始部分）增宽，说明了冲动传导广泛减慢。（1）任何胸前导联出现R/S波形且R波宽于S波（RS1）,或R波时限100ms,则强烈提示室性波或心室激动绕过正常希氏束-浦肯野系统的任何情况，包括了室性期前收缩、起搏性QRS波（大部分出现在双室起搏）或预激综合征（图2）。RS1也可见于扩心病，扩心病时冲动在心室肌传导广泛减慢。图2R波和S波间期宽度的关系有助于鉴别宽QRS波的原因是室上性波伴差异性传导还是室性波（2）相反，RS<1或R波时限<100ms代表起始心室激动时限正常，因而强烈提示宽QRS波的原因是差异性传导。9. Vl导联和V6导联上出现无法确定的特殊的QRS波形帮助不大，尽管可能提示特殊原因。（1）此类关系是基于统计相关性得出的结论，因而可能有重叠。（2）重要的是支持室性波的形态学标准同样可见于窦性节律伴显著室内传导差异，这限制了其鉴别意义。（3）而且在鉴别室性波或预激波时，同样无法确定。被推荐的形态学标准包括：Vl导联上单向R波或双向qR波支持VT；这意味缺少RSR'型。Vl导联上三相RSR'波或RsR'波（也叫兔耳征）通常支持室上性节律。例外的是，RSR'波的R波（起始的直立波）高于R'波（终末的直立波），此时提示VToV6导联上rS波（R波小于S波）支持VTo相反，V6导联上RS波（R波大于S波）支持室上性节律。Vl或V2导联上宽大起始R波持续40ms或更多支持VTo相反的，Vl或V2导联未见起始R波，或可见小R波，持续时间小于40ms支持室上性节律。VI或V2导联上S波下行支有顿挫并且从QRS波起始至QS或S波最低点持续时间*0ms支持VT。相反,Vl或V2导联S波快速平滑下降且间期60ms支持室上性激动。在V6导联出现有意义的Q波或QS波支持室速，相反，在V6导联无Q波支持室上速。宽QRS波心动过速（WCT）的鉴别诊断是一个临床挑战。2015年MarekJastrzebski等人提出的室速积分法有效提高了对宽QRS波心动过速的鉴别诊断的特异性和精确度，现在我们来了解一下。宽QRS波心动过速是指QRS波时限N120ms,心率10ObPm的心动过速，约80%为室性心动过速（室速）,尤其伴有器质性心脏病的室速居多。而15%20%为室上速伴快频率依赖性室内差传，另有1%6%为少见的预激性心动过速，包括逆向型房室折返性心动过速或房性快速性心律失常（房速、房扑、房颤）、房室结折返性心动过速等伴旁路前传的室上速。此外，室上速或窦速伴有室内传导障碍、服用抗心律失常药物或高钾血症等，也能引起QRS波增宽，以及心室起搏节律（尤其起搏脉冲不明显时）都能形成宽QRS波心动过速（图1）。宽QRS波心动过速鉴别诊断存在的问题众所周知，任何疾病的诊治过程，都遵循着正确的治疗来自正确的诊断，尤其对快速性心律失常更是如此。因为机制不同的宽QRS波心动过速引起的血流动力学改变可以截然不同，而且室速、机制不同的室上速、其他情况引起的宽QRS波心动过速的药物与非药物治疗的理念均显著不同，这使宽QRS波心动过速的鉴别诊断十分重要，成为长期以来临床和心电学探讨与关注的热点。宽QRS波心动过速的鉴别诊断标准与鉴别流程，近50年来不断被提出，宽QRS波心动过速的最早鉴别标准于1965年由Sandler和Marriott提出，其后又有多位学者提出不同的鉴别诊断标准和流程。有人统计，几乎每隔10年就有一种新方法被提出（表1）。表1室QRS波心动过速的鉴别诊断标准和流程的提出作者发表的杂志。时间入选例数涉及的标准Sandkr&MlrriOnCirCUhticn1965n-200V,力联类右聚支阻滞时的几个新标准Suanick&brrioAmJCardici1972n-184V1导联类左束支阻滞的I个新标准WdlensAmJSfcd.1978n140提出3个新标准KiiiduullAmJCardid1988nIIKV,徐联览左束支阻滞时的2个新标准.BrugadaCirculation1991n-5444个流程含15个标准（2个新标准）Lancet1994n.1022个流程含5个标准Lau(Ha界疝In)PACE2000n244含21个标准Vereckei(aVR)EurHeartJour2007n-4534步流程含10个标准（2个新标准）Vereckei(aVRPHeartRbytfun2008n三4834步流程含4个新标准Pava(IeadIlRWIFHeartRhMhrn2010nI63提出1个新标准虽然目前鉴别诊断标准与流程较多，但经过头对头的队列研究后可发现，这些标准与流程均存在一定的问题。1敏感性、特异性、准确性低表1列举了各种鉴别诊断标准与流程，包括影响较大的BrUgada流程，平均诊断准确性均较低（69%78%）（表2）。这意味着临床医生应用这些标准与流程进行宽QRS波心动过速鉴别诊断时，每4个患者中则有一个诊断是错的，这种诊断准确率较低的情况，使临床医生很难广泛应用这些方法，同时，这些标准与流程的敏感性和特异性也不很高。表2各种鉴别诊断流程的准确性、特异性、政性BrugadaGriffitliBayesianLeadaVRLeadIlRWPTP准确性%77.5(71.8-82.5)73.1(67.2-78.5)74.7(68.979.9)71.9(66.077.4)68.8(62.77.44)0.04特异性59.2(48.8-69.0)39.8<30.0-50.2)52.0(41.7-622)48.0G7.858.3)82.7(73.789.6)<0.l敏感性%89.0(83.093.5)942(893-97.3)89.0(83.0-93.5)87.1(80.8-91.9)0.60(0.52;0.68)<0.l似然比）2.18(1.712.78)156(133-1.85)1.86(1.50-2.30)1.67(137-2.04)3.46(2.205.43)0.180.150.210270.482特殊人群未能充分涵盖在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中，某些特殊人群的心电图有其特殊意义,甚至某些特殊人群的室上速（例如预激性心动过速）与室速的鉴别尚属盲区或称死角，而以往不少研究中根本未能包括或包括比例很小的这些特殊人群（表3）o这些特殊人群还包括患者窦律时就有束支阻滞,或伴有的旁路前传引起的宽QRS波心动过速。这种患者发生心动过速时，因旁路的前传使其附着部位的心室肌先激动，因而与室速的鉴别极为困难。此外特发性室速也有其特殊性，因患者不伴器质性心脏病，故室速时心室除极速度较快而QRS波相对较窄。其他特殊人群还包括正在口服抗心律失常药物的患者，药物可使室内传导延缓，甚至阻滞，使心动过速的QRS波增宽而难以鉴别。在既往宽QRS波心动过速的研究中，上述特殊人群的比例较低或根本未能包括，使宽QRS波心动过速的既往鉴别诊断流程未能充分考虑，使流程诊断的敏感性和特异性受到影响。从表3可看出，只有Jastrzebski及Vereckei的研究充分涵盖或纳入了这些特殊人群。表3各鉴别诊断潦程包括的特殊人群原有束支阻滞预激性心动过速特发性室速服用药物者Wellcnsetal00?0KindwullCtl15(I2.7)05(4.2%)12(10.l%>i0ffSVTBrugadactal9?70#Griffithal?25(4.9%)#?Lauetal90(8.2%)10(4.1%>?Vereckeietal144(29.8%)20(4.1%)38(7.9%)158(32.7>D*O3流程评价时存在的问题。碗6AF>9以往对宽QRS波心动过速的各种鉴别诊断标准或流程进行验证或评估时，不少情况下，会采用两种极为特殊的人群进行验证。（1）大面积心肌梗死而伴有典型室速的患者。（2）心脏健康而在心脏电生理检查时诱发的室上速伴室内差传者。这两种患者的室速和室上速的心电图特征十分典型，容易被诊断为室速或室上速，鉴别相对容易，故对鉴别诊断和诊断流程的敏感性和特异性有过高评价的情况。有些作者还将部分预激性心动过速误诊为室速的结果计为诊断正确，更使这些流程的诊断准确率人为性升高。鉴于上述情况，JaStrZebSki等学者提出了新的“宽QRS波心动过速的鉴别诊断流程：室速积分法”。室速积分法遴选标准的原则在遴选室速积分法采用的标准时，作者希望能在以往应用的大量标准中筛查出最佳标准，筛选标准的原则如下。1诊断室速特异性强的指标房室分离这一标准的入选则属这种情况。众所周知，在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中，房室分离阳性诊断室速的敏感性虽然仅30%40%,但该标准诊断室速的特异性接近100%。因此该标准本次被遴选入围。2诊断室速准确率高的指标在Vereckei宽QRS波心动过速机制的4步诊断流程中，应用的4项标准的准确率都很高，使该流程诊断室速的平均准确率提升到83.5%（图2）o而再进一步比较4步流程后可发现，其诊断室速准确率最高者为第一步，诊断室速的准确性高达98.6%,最终该标准入选。第一步第二步第三步第四步3遴选已十分熟知的标准，易用易记在室速积分法中，入选了四个胸前导联诊断室速的心电图标准。其中三个为室速时胸前Vl或V2导联心电图的特征性改变（图3）。这些鉴别标准的基本点则是室速时QRS波的起始向量不同，而室上速伴差传却相反。这些标准已被心电图和临床医生熟知。当宽QRS波心动过速心电图呈类左束支阻滞时有两个标准，一个是Vl导联QRS波的初始r波时限40ms,另一个是Vl导联QRS波为负向波时有明显的切迹（图3中红箭头指示）。当宽QRS波心动过速心电图呈类右束支阻滞时有一个标准，即Vl导联的QRS波初始为R波（图3中蓝箭头指示）4遴选的标准各自独立与某些宽QRS波心动过速的鉴别诊断流程不同，室速积分法入选的这些标准各自独立地进行室速的积分，相互之间不影响，也无前后顺序及逻辑关系。因此，当用某一标准检测患者心电图时，如果患者的心电图图形不够典型，使结果判定发生困难时，则可跳过该标准继续进行下一标准的分析与判断，这种做法使积分法更易操作而不影响总积分。而某些鉴别诊断流程的标准有明显的前后顺序及循序渐进的关系，当某一标准的图形不够典型时，判断存在的困难将影响随后标准的判读。根据上述遴选原则，室速积分法共入选7个心电图标准。室速积分法的7个标准经反复推敲，室速积分法共入选7个心电图鉴别诊断标准（表4）o表4宽QRS波心动过速鉴别诊断的空速枳分法标准导联与项目阳性积分标准1V1a联QRS波起始为R波、或R>S的RS波或RSr波2Vl或M厅联QRS波起始r波时PU>40ms3Vl导联QRS波S波有切透4VLV.导联QRS波无RS图形5aVR牛联QRS波初始为R波6U导联R波达峰时间50msIVl导联QRS波有明显R波宽QRS波心动过速呈类右束支阻滞图形时，当Vl导联QRS波的起始为明显R波时可积1分,其包括单相R波（图4的A1A6）或伴R>S的RS波（图4的A7A90单相R波可伴或不伴切迹，但切迹不能发生在R波升支，尤其在R波升支较低部位不能出现切迹（可形成rsR型的室上速QRS波形）。该标准由2V1或V2导联QRS波的r波时限>40ms宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时，当VI或V2导联QRS波呈rS形，且起始r波时限>40ms时可积1分（图5）。3V1导联QRS波的S波有切迹宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时，当VI导联S波的前肢有切迹（图6C1C3）,或其顶部（图6C4C7）或S波的起始部有切迹时（图6C8C9）可积1分（后者更易被遗漏）。4V1V6导联QRS波无RS图形V1V6导联QRS波无RS图形时，其QRS波可能存在多种图形（图7）,但没有RS、rS或Rs形态的QRS波。该标准由Brugada最早提出，并被Marriott和Coumel等认同。当V1V6导联QRS波主波存在正向或负向同向性时，肯定也属这种情况而积1分。应当指出，这一标准的特异性强，判断较快，误诊的可能性小。7or徜步Rq清5aVR导联QRS波初始为R波QRS波初始为R波而提示室速的观点由Marriott最早提出，Vl导联该心电图表现已成为本室速积分法的第一条标准。其后Vereekei提出的aVR导联初始为R波也应诊断室速的意见成为室速积分法的又一标准（图8）o图8aVR导联QRS波的初始为R波611导联R波达峰时间N50msR波达峰时间（RWPT）是指从QRS波起始到第一个波方向改变时的间期。因此，QRS波的主波可以是R波，也可以是S波，其达峰时间50ms时提示为室上速，N50ms时提示为室速（图9）o临床中，心电图II导联的QRS波此时常表现为单相R波、或rS波、R/r波伴有缓慢上升支或S波的缓慢下降支，而室上速时RWPT值v50ms（图10）。OOinnenD注注同7房室分离宽QRS波心动过速时一旦发现较快的心室除极QRS波并不是心房除极波下传引起时，则认为心电图存在着房室分离。心电图可经多种心电现象诊断完全性或不全性房室分离。此时，需要仔细观察图中有否窦性或逆传P波，且P波频率心室率。此外，心室融合波和室上性夺获的心电图表现与房室分离的诊断意义相同，故被称为等位心电图表现。因房室分离阳性这一指标诊断室速的特异性强，故在室速积分法中，该标准阳性时积2分（图11）。有人提出当存在房室分离时可积3分，但JaStrZebSki等并不赞同：因房室分离诊断室速的特异性并非100%。在一个心电数据库中，大约IooO例宽QRS波心动过速中就有2例室上速伴有房室分离。一例是房室结折返性心动过速，另一例为房室交界区自律性心动过速伴有房室分离。此外心房扑动时也能存在房室分离的心电现象。M竺夕人尸AAA>ySzA”用三三怖用三ffi图12显示宽QRS波心动过速时，当存在室上性夺获和室性融合波等心电图表现时，这些可视为心电图房室分离的等位心电现象，也具有诊断室速的作用，并增加了房室分离诊断室速的敏感性。需要注意，当宽QRS波心动过速心室率较快或QRS波较宽时，可使分离的P波更难辨认。而连续心电监测中，一旦发现有室性融合波或室上性夺获时，即可确定室速的诊断（图13）o图13室性融合波的出现可确定室速的诊断室速积分法的应用与评价1积分方法在上述7项积分标准中，除房室分离阳性积2分外，其他6项标准阳性时各积1分，因此经室速积分法评定后，每位宽QRS波心动过速患者可能获08分的积分。2全组患者的积分结果应用上述室速积分法，对587例患者的786份宽QRS波心动过速的心电图进行了评价，其包含各种特殊人群的比例见表3。1 .确定室速区全组786份宽QRS波心动过速中，274例为室上速伴宽QRS波，512例为室速，其室速积分结果见表5o表5786例宽QRS波心动过速的积分结祟枳分结果0123425室上速（274例次）1747029100室速（512例次）32M1021279770不同枳分时变速的百分比15.5C4CkQQQ)从表5可以看出：凡室速积分3分时都能做出室速的肯定诊断，此时，诊断室速的特异性高达100%,而积分N3分时，诊断特异性达99.6%,仅1例室上速被误诊为室速。2 .室速诊断区经室速积分法积N2分时，可诊断为室速，此时室速诊断的特异性为89%,准确性是81.4%。30例的室上速误诊为室速。3 .室速诊断的灰色区经室速积分法积1分时，此时，室速（54.5%）和室上速（45.5%）占有的百分率相似，故称其为室速诊断的灰色区（GrayZone）,落入此区的室速或室上速患者，一定仅仅存在室速积分法中的一个心电图特征。4 .室上速诊断区经室速积分法评价后积0分者应诊断为室上速。表5积0分者共206例，包括174例（84.5%）的室上速及32例（15.5%）的室速。应当看到，全组仅32例次室速的心电图不具备室速积分法的任何室速的心电图特征而积0分，这些室速心电图（6%）将被误诊为室上速。5 .经图例对室速积分法的整体认识分析图14中的宽QRS波心动过速后，可迅速判得3分积分：（1） Vl导联r波时限40rnso（2） aVR导联初始为明显R波。（3） II导联R波达峰时间N50ms0因此，本例宽QRS波心动过速心电图积3分，则可确定诊断为室速。而图14经过Brugada和Pava鉴别流程也能被诊断为室速。但是这几种方法可能发生错误诊断可高达20%30%,而应用室速积分法积3分诊断室速时仅存在0.3%的错误（积3分及以上者正确诊断室速的比例为99.7%）oIaVR“vwVi.JWmrWwvvvw2NN忡NC外广二；【一6 .室速积分法的几个亮点（1）室速积分法标准易记易用：室速积分法的7个标准都是众所周知的7个室速鉴别诊断标准，因而容易记忆容易应用。（2）确定室速的准确诊断率高：本室速积分法诊断确定室速时，其诊断室速的准确比例在积3分时为99.2%,>3分时高达99.7%,其明显高于以往的各种鉴别诊断方法。（3）可做出不同级别的室速诊断。（4）首次证实，宽QRS波心动过速的心电图鉴别诊断存在灰色区，遇此情况时还需进一步做心内电生理等方法的鉴别。7 .结论鉴于上述情况，最终认为：室速积分法在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中明显优于以往的任何一种方法，临床医生应当积极使用与推广。