美福公司“12·3”事故调查报告.docx

“122”工伤事故调查报告2022年12月2日17时10分左右，氨酸装置成品包装岗位发生一起工伤伤害事故，造成1人轻伤。按照事故“四不放过”的原则，中盐美福生态肥业有限公司于12月6日，由主管生产总经理助理李江辉同志，组织生产部、安环质监部、劳务承包商单位等相关人员，召开了“12.2”事故分析会，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一.事故发生经过和救援情况12月2日16时50分左右，氨酸生产装置主操刘杰对讲机呼叫维保班，“氨酸装置成品包装区机械手抓手压包气缸固定螺杆松动，需要检修”。此时，因设备故障，包装线处于停止状态，码垛小车在前面（输送带侧），机械手抓手处于抓好包状态，劳务带班组长黄义才确认已按下急停开关，安全锁钥匙已拨出。17时05分左右，维保白班陈小利带工具前往现场，同时，晚班组长郭述初安排维保人员程从帝、谭维生一同前去了解情况，便于接班处理设备故障。到达现场后，陈小利与生产线班长肖博文沟通交流机械手故障原因，确定检修方案后，陈小利拉闸、并将压包器主气管拨掉，确认安全，进入作业区，拆除机械手压包气缸，带回维保班进行修复。17时20分左右，考虑到料仓已满，肖博文决定进行人工码包，于是，将推包皮带开启，机器人速度调至零挡位置，在包装控制柜上断开包装区1#.2#.3#.4#皮带电闸，5#推包皮带电闸开启。此时，包装线处于半开半停状态，操作完毕后，肖博文回到主控室。17时32分左右，劳务组长黄义才个人决定将小车上的成品包装袋拿去码包，于是将急停开关复位，安全锁钥匙插上，操作小车全部退出。17时45分左右程从帝、谭维生将修复好的压包气缸磨损螺杆前往安装，两人到达作业区后，程从帝走在前面，为了安全起见，准备拔出安全锁钥匙，谭维生跟在其后，讲：“安全锁钥匙不能拨，刚生产线班长告知要边生产，边拉停”。两人便绕过安全锁，程从帝走的是检修通道，谭维生就近跨入机械手作业行程区域，此时，谭维生触发码垛小车光电传感器，导致机械手工作运行，机械抓手碰到正在经过机械手作业行程区域的两名维修作业人员头部安全帽，两人当即倒地，导致事故发生。陈从帝侧面碰倒，擦伤眉骨，皮外伤；谭维生正面碰倒在地上，背部顶在小车链轮上，倒地不起，现场当班班长肖博文立即拨打120医疗救护电话，18时20分左右，肖博文随同救护车将谭维生接至醴陵市湘东医院住院检查治疗。二、事故造成人员伤亡和直接经济损失事故造成1人轻伤（轻伤等级医疗机构鉴定为准），直接经济损失：（住院治疗期间暂无法统计）。伤者：谭维生，男，1968年10月出生，醴陵市仙月山办事处人,普工。三、事故发生原因和事故性质（一）直接原因天人建设安装有限公司程从帝、谭维生两名维保人员没有对设备检修现场安全风险进行识别，明知进入机械手作业区域，安全锁钥匙未拨出，禁止入内的规定，无识安全警示标识提示，违反规定，盲目进入检修现场，是导致本次事故发生的直接原因。（二）间接原因1 .当班班长肖博文考虑到生产任务重，维修任务紧急，违章指挥,安排氨酸包装线半停半开，虽然对检修作业区域进行了部分电气隔离，但未做到完全隔离，是导致本次事故发生的间接原因之一；2 .劳务承包商单位龙凤队带班组长黄义才，在没有接到指令的情况下，擅自将小车退出，便于小车上的包装成品拿去码包。并未告知班长和维保人员，紧急停止按钮已恢复，不明白这一动作指令信息已被机械手记忆，导致谭维生跨入机械手作业行程区域，触发码垛小车光电传感器时，机械手误认为小车已复位，进入正常工作状态，机械手可以工作，导致事故发生，也是本次事故的间接原因。（三）事故性质根据中盐美福生态肥业有限公司安全管理制度汇编，生产安全事故报告与调查处理管理制度第二章、第六条和第五章、第四条、第3款规定“122”事故，定性为一般工伤事故。四、事故责任分析1.天人建设安装有限公司维保人员程从帝、谭维生，违反安全管理规定，违章作业，导致事故发生，根据中盐美福生态肥业有限公司安全管理制度汇编，生产安全事故报告与调查处理管理制度第八章、第十条和第十三条对本次事故负直接责任；2 .当班班长肖博文违章指挥，根据中盐美福生态肥业有限公司安全管理制度汇编，生产安全事故报告与调查处理管理制度第八章、第十七条对本次事故负领导责任；3 .劳务承包商单位龙凤队带班组长黄义才，擅自将小车退出，与本次事故相关联，根据中盐美福生态肥业有限公司安全管理制度汇编，生产安全事故报告与调查处理管理制度第八章、第十七条对本次事故负有责任；五.责任单位和责任人员的处理建议1 .天人建设安装有限公司维保人员谭维生是本次事故的直接责任人，根据中盐美福生态肥业有限公司安全管理制度汇编，安全奖惩制度4.3.3.4第条罚款3000元；2 .天人建设安装有限公司是本次事故的责任单位，根据中盐美福生态肥业有限公司安全管理制度汇编，安全奖惩制度4.3.3.4第(4)条罚款600元;3 .当班班长肖博文对本次事故负领导责任，根据中盐美福生态肥业有限公司安全管理制度汇编，安全奖惩制度4.3.3.4第（5）条罚款400元；4 .劳务承包商单位龙凤队带班组长黄义才，是本次事故的有关责任人，根据中盐美福生态肥业有限公司安全管理制度汇编，安全奖惩制度4.3.3.4第条罚款400元；六、事故防范和整改措施针对"12.2"事故暴露出来的问题，为认真吸取本起事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，提出如下整改建议：1.公司各部门（单位）必须深刻吸取“123”事故教训,牢固树立安全生产红线意识，严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，健全安全生产责任制，完善安全生产岗位操作规程，并张贴到岗位；2 .加强对从业人员的安全生产教育和培训，增强员工的安全意识，提高安全防范能力。生产部要对氨酸装置和高塔装置两条包装线的电气和机械设备的安全操作进行专题授课，使岗位员工懂得码垛机械手真正意义上的能量隔离；3 .公司各部门（单位）必须认真执行生产检维修作业安全管理制度，尤其认真履行所管辖区域的检维修作业进行属地安全管理职责;4 .作业现场尤其是特殊作业必须明确监护人；5 .公司各部门（单位）布置生产任务的同时，必须布置安全工作，强调现场的安全技术交底;公司安全生产委员会办公室2022年12月6日