（病例报告）左心耳封堵器血栓两例.docx

摘要心房颤动是临床上常见的心律失常，卒中是心房颤动最常见的并发症之一。本文报道了1例因心房颤动行经皮心脏射频消融术+左心耳封堵术后发生封堵器血栓形成的病例，提示对于左心耳封堵术后服用华法林行抗凝治疗的患者,应强调术后监测国际标准化比值并及时调整华法林用量，此外还应定期复查经食道心脏超声。正文患者男，63岁，因心悸I个月余，于年月日入院。患者既往有持续性心房颤动（房颤）、陈旧性心肌梗死（冠状动脉支架术后），有高血压及脑梗死病史。该患者CHA2DS2-VASc评分4分，HAS-BLED评分2分，为血栓栓塞（血栓）形成高危及出血低危患者，应长期口服抗凝药。但该患者因个人意愿拒绝长期口服抗凝药，故于年月日在市立医院心脏电生理科行经皮心脏射频消融术+左心耳封堵术（Ieftatrialappendageclosure,LAAC）,采用LAmbreTM封堵器（先健科技有限公司，深圳），术中经食道超声心动图（transesophagealechocardiography,TEE）可见左心耳封堵严密（图1）。术后第2天房颤再次复发并持续未能转复。年月日给予低分子肝素皮下注射抗凝后过渡至华法林2.5mg/d抗凝治疗，住院期间监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）在1.9-2.2（正常值为0.81.3,服用华法林者INR目标值为2.O3.O）J1d后出院并坚持服用华法林2.5mg/d,期间未监测INR及调整华法林用量，至术后3个月时复查INR为104。此后患者自行间断应用华法林，未予规律监测INR,且未复查TEE。年月日入院时体格检查：体温36.5,脉搏110次min,呼吸20次min,血压100/65mmHg（1mmHg=0.133kPa）口唇无紫组。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率135次min,心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及。双下肢无凹陷性水肿。查心电图示房颤。入院后急查INR示1.03。TEE提示左心耳开口处见封堵器回声，其位置正常，未见残余分流；左心房内可见大小约3.5CmX2.5Cm低回声光团，与封堵器相连，考虑LAAC后封堵器血栓形成（图2）。对该患者进行华法林药物基因检测，提示该患者适合的剂量范围为34mg/d。此后调整华法林剂量，维持INR在2.03.0（初期每35d复查INR,达标后每4周监测INR）。年月日亚查TEE示左心耳封堵器处血栓消失，此后长期口服华法林治疗。图I患者左心耳封堵术中经食道超声心动图（可见左心耳封堵严密）图2患者左心耳封堵术后1年经食道超声心动图（左心耳开口处见封堵器回声，其位置正常，未见明显残余分流；左心房内可见大小约3.5CmX2.5Cm低回声光团，与封堵器相连）讨论房颤是临床上最常见的心律失常之一，血栓并发症尤其缺血性卒中是房颤致死、致残的主要原因。LAAC预防非瓣膜性房颤患者卒中的疗效和安全性已被多项研究所证实。中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）1指出，对具有较高卒中风险，且HASBLED出血评分3分，不存在长期抗凝治疗禁忌者，如果抗凝治疗依从性差或不愿意长期坚持，可根据患者意愿考虑LAACo2019年欧洲心律学会/欧洲经皮心血管介入学会左心耳封堵专家共识2也做了类似推荐。LAAC手术成功率不断提高，适应证标准也在不断优化与更新32017年12月19日，经皮LAAC与华法林治疗预防房颤患者卒中试验（preventionofstrokeinpatientswithatrialfibrillation,PROTECT-AF）与房颤患者左心耳封堵术前瞻性随机临床评价（ProSPeCtiVerandomizedevaluationoftheWatchmanLAAclosuredeviceinpatientswithatrialfibrillation»PREVAIL）2个研究结果的联合分析证实，LAAC组在卒中、系统性血栓、心血管死亡的复合终点事件发生率上不劣于甚至低于华法林组，在降低心血管死亡、卒中和主要出血事件上明显优于华法林4。本例患者CHA2DS2-VASc评分为4分，HAS-BLED评分为2分，因患者个人意愿（拒绝长期口服抗凝药物），因而行LAACo封堵器相关血栓（device-relatedthrombus,DRT）形成与术后抗凝药物管理以及个体差异有关，是封堵术后发生栓塞事件的重要原因，值得我们高度重视5。减少器械相关血栓形成的发生，需要术后行规范抗栓治疗，尤其是在封堵器表面未完全内皮化的早期。Shamim等6报道1例79岁男性患者，在LAAC术后10年发现左心耳Watchman封堵器（波士顿科学公司，美国）表面存在21mmX18mm器械相关血栓，予以Illd抗凝治疗后血栓明显缩小，提示LAAC可能引起超晚期血栓形成，其机制有待进一步研究。目前临床上一致认可的术后抗栓方案为华法林抗凝至少45d,需定期检测INR并及时调整华法林剂量，确保INR在治疗范围内。在第45天随访时，应复查TEE评估封堵器位置、稳定性以及左心耳内或封堵器表面是否有血栓形成7,8.一旦确诊DRT,应增加口服抗凝药强度，延长抗凝时间，同时延长随访时间并定期更查TEE,直至血栓消失,本例患者1年前行经皮心脏射频消融术及LAAC,术后仍为持续性房颤，可能为肺静脉电隔离不完整、新的折返环路或肺静脉以外多源的触发灶，具体机制仍待进一步研究。术后与患者沟通华法林和非维生素K拮抗剂口服抗凝药的选择，患者选择应用华法林。出院后3个月内未监测INR及调整华法林剂量，至术后3个月时复查INR为1.04,提示术后3个月内INR可能均未达标，1年后复查TEE示DRT形成。己有研究证实多数DRT的危险因素包括封堵器大、卒中和（或）短暂性脑缺血发作史、持续性房颤、心功能不全、血管疾病或冠状动脉疾病等，高龄和既往卒中亦是血栓形成的预测因子9,10。考虑该患者既往有脑梗死、心肌梗死病史，且该患者术后抗凝治疗不规范，未予监测INR且未调整抗凝药物剂量，是其血栓形成的重要原因。本病例提示，LAAC术后需规律抗凝并定期更查TEE,如服用华法林应定期监测INR并调整剂量。封堵术后抗凝指标达标，是保证疗效的关键，应和患者充分沟通及认真随访，及时复查TEE可尽早发现DRT。患者因个人因素未达到抗凝效果，导致血栓再次发生，血栓形成后再内皮化时间是否仍为既往文献提示的45d有待进一步临床实践的考证。左心耳封堵术后封堵器（WatChman）表面血栓1例病例男，67岁，发现“心房颤动”半年。既往有“脑梗塞”病史。欲行左心耳封堵术。术前相关检查：凝血功能：血浆凝血酶原功能时间12.3s；国际标准化比值1.13；参比血浆PT值10.90。心电图检查：心房颤动；下壁等位性Q波；T波改变。心脏CTA检查：左心房及左心耳均未见明显血栓；经食管超声心动图（TranSeSOPhagealeChOCardiOgraPhy,TEE）检查，提示左心房及左心耳未见血栓（图1）。术中顺利植入Watchman封堵器30mm一枚，术后即刻TEE检查，提示封堵器位置良好，左心房与左心耳间未见分流；封堵器表面未见血栓。出院后口服“达比加群酯”胶囊抗凝，用量110mg,口服Bid0术后50天更查，TEE结果提示：于左心耳可见封堵器强回声，封堵器表面可见一稍高回声团块附着，考虑为血栓形成；与左心房间未见明显分流（图25）。后嘱患者加服“利伐沙班”片，2月后再次狂查TEE,监测血栓情况。两月后外院TEE结果，封堵器表面未见明显血栓。图15TEE图像。图1：术前，未见明显血栓。图25：术后免查，分别于食管中段水平，160>38。、92。、137。时可见封堵器表面血栓（箭头所示），大小分别为2.0CmXL2cm、1.9cm×0.9cm>1.4CmXl.3cm、2.3CmXI.8Cmo讨论心房颤动（房颤）为常见的快速性心律失常之一，其严重并发症为血栓栓塞事件。左心耳则是一个重要的血栓来源，可导致非瓣膜性房颤患者发生卒中或系统性栓塞。近年来研发的经皮左心耳封堵术（LeftatriaIaPPendageCloSUre,LAAC）可有效地预防血栓栓塞。LAAC在预防房颤患者栓塞事件的有效性与安全性方面已被较多证据证明，因此LAAC作为有抗凝禁忌的房颤栓塞高危人群替代预防栓塞策略已经被写入ESCAF指南和中国房颤管理专家共识"-3。TEE则在LAAC术前评估、术中监护及术后随访中均发挥着重要作用。在术前评估中，TEE可以发现左心耳内边界不清的浓密血流云雾影，提示血栓前高凝状态；或发现边界清楚、形状不规则的低回声或稍强回声血栓团块；同时可以分析左心耳形态、大小、其口部直径及左心耳深度等4,为术者选择合适的封堵器提供依据。术中监护时，实时三维经食管超声心动图可全程监测鞘管运送及封堵装置释放，特别是在穿刺房间隔时对于穿刺位置的选取5,发挥着巨大作用。术后随访过程中，TEE不仅可以评价封堵器的形态、位置是否良好，与左心房间是否有残余分流，还可以发现封堵器表面是否存在血栓。其中封堵器表面血栓发生率在所有接受过WatChman封堵器治疗病例中约为0.2%6,导致血栓形成的原因包括：快速性心律失常、心房颤动、左心耳的形态及封堵器尺寸不当等；其中左心耳开口径较大、封堵器尺寸不当、左心耳深度较小及特殊形态的左心耳均为封堵器血栓形成的危险因素7。本例患者即为术后50天常规复查，发现封堵器表面形成血栓，考虑为心房颤动导致的血液高凝状态所致。这对于临床医生调整抗凝药物的种类及剂量有着指导意义。综上所述，随着LAAC的全面开展，TEE的应用必将随之增加，其在术前评估、术中监测及术后随访中占有重要地位，具有不可或缺的临床价值。参考文献1中华医学会心电生理和起搏分会，中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心律学专业委员会.左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议叫.中国心脏起搏与心电生理杂志，2014,28(6)：471-4862CammAJ,LipGY,DeCatherinaR,etal.2012focusedupdateoftheESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation:anupdateofthe2010ESCGuidelinesformanagementofatrialfibrillation.DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropeanHeartRhythmAssociationlJ.EurHeartJ,2012,33(21):2719-2747.3MeierB,BlaauwY,KhattabAA,etal.EHRA/EAPCIexpertconsensusstatementoncatheter-basedleftatrial叩PendageocclusionJ.Europace,2014,16(10):1397-1416.4张怡，邢立红，杨志刚.心血管疾病封堵术临床应用及影像学评价进展J实用放射学杂志，2017,33(6)：655-664.5王益佳，周青，宋宏宁，等.实时三维经食管超声在经皮左心耳封堵中的应用J.中华超声影像学杂志，2015,24(9)：753-757.6HolmesDR,ReddyVY,TuriZGetal.Percutaneousclosureoftheleftatrialappendageversuswarfarintherapyforpreventionofstrokeinpatientswithatrialfibrillation:arandomisednon-inferioritytrialJj.Lancet,2009,374(9689):534-5427M7bius-WinklerS,MajunkeN,SandriM,etal.Percutaneousleftatrialappendageclosure:Technicalaspectsandpreventionof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