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2024ACOG第一产程和第二产程的管理难产、产程停滞的处理随着医疗技术的不断进步，对产妇产程的管理也日益受到重视。2024年美国妇产科医师学会（ACOG）发布了最新的临床指南，为第一产程和第二产程的管理提供了更为明确的指导。产程管理最重要的其实就是第一产程和第二产程，国内在2014和2020年分别发布了两个关于产程管理的指南，本文结合最新指南、国内指南和其他国家的一些情况，以及实际临床进行讲解。一、产程和产程停滞正常产程分娩的开始传统上被定义为出现有规律且疼痛性子宫收缩，导致宫颈扩张或消失或两者兼有。然而，文献中对分娩发动的定义存在异质性；回顾性研究通常以入院或初次宫颈检查为起点，这可能低估了产程的持续时间。第一产程被定义为从分娩开始到宫颈完全扩张或扩张10cm之间的时间间隔。第一产程又分为潜伏期和活跃期两个产程。潜伏期的特征是宫颈逐渐扩张且相对较慢，开始于感觉到有规律的子宫收缩，结束于宫颈快速变化开始时。宫颈快速变化的这一阶段被称为活跃期，一直持续到宫颈完全扩张。第二产程从宫颈扩张IOCm开始，至新生儿分娩时结束。第三产程是新生儿娩出至胎盘娩出之间的阶段。活跃期ACOG推荐将宫颈扩张6cm视为活跃期的开始。（强烈推荐，中等质量证据）活跃期延长和停滞ACOG推荐，活跃期产程停滞的定义是：宫口扩张至少6cm并伴有胎膜破裂，宫缩充足4小时或宫缩不足6小时，宫颈扩张无进展时。（有条件推荐，低质量证据）硬膜外镇痛ACOG推荐在任何产程提供神经轴索麻醉来缓解疼痛。（强烈推荐，中等质量证据）第二产程延长ACOG推荐将第二产程延长定义为初产妇超过3小时经产妇超过2小时。应采用个体化方法来诊断第二产程停滞；宫口扩张至少6cm并伴有胎膜破裂，宫缩充足4小时或宫缩不足6小时，宫颈扩张无进展时。（强烈推荐，高质量证据）第二产程停滞识别尽管有足够的宫缩、强度和持续时间，但胎儿没有旋转或下降，第二产程停滞可以被更早地识别。（良好实践点）二、第一产程难产的处理目前已经研究了在第一产程处理异常产程的各种策略。在20世纪60年代,爱尔兰的O'Driscoll等提出了一种综合的产程处理方法，现在称为主动产程处理，以减少产程持续时间。这种方法包括分娩诊断的标准化、早期破膜、对滞产的催产素处理和一对一的护理。在最大的随机试验（51934名）中，Frigoletto等居交了主动分娩处理和常规分娩处理，得出的结论是主动分娩处理与较短的分娩持续时间和较低的产妇发热发生率相关，而剖宫产率没有差异。随后对四项试验的荟萃分析表明，积极处理与剖宫产率的显著降低无关。鉴于已知的产程延长风险，积极的分娩处理优于期待处理；这种方法可以在对已知风险进行讨论后，根据患者的偏好进行定制。破膜ACOG推荐对接受催产或引产的患者进行破膜，以缩短产程。（强烈推荐,高质量证据）催产素ACOG推荐使用低剂量或高剂量的催产素策略作为积极处理的合理方法,以减少手术分娩。（强烈推荐，高质量证据）图片子宫内压力导管ACOG推荐在胎膜破裂的患者中使用宫内压力导管，以确定持续活跃产程或外部宫缩监测不准确患者的宫缩是否充分。（强烈推荐，低质量证据）三、第二产程难产的处理延迟或立即用力ACOG推荐在宫颈完全扩张后开始用力。（强推荐，高质量证据）四、产程停滞处理活跃期停滞ACOG推荐对活跃期停滞的患者进行剖宫产。（强烈推荐，低质量证据）第二产程停滞ACOG推荐在进行第二产程剖宫产前对手术阴道分娩进行评估。（有条件推荐，低质量证据）五、常见问题点1、46cm宫口扩张速率？通过统计学模型得到：无论初产妇经产妇宫口扩张45cm>6小时（第95百分位数）56cm需>3小时6cm以后开1cm需时缩短建议宫口在4cm、5cm、N6cm无明显扩张的时间上限值定为6小时、3小时、2小时。2、潜伏期几小时做一次阴道检查？查完要做什么?WHO五分法：眼看、手摸、大脑思考，判断产程进展。*评估母儿状态贯穿产程始终！六、总结对于第二产程中的产程停滞，两种手术阴道分娩和剖宫产，由具有适当技能的临床医生进行适当的选择是循证处理。而对于产程管理中的产妇，需要给予她们更多的试产机会，在潜伏期耐心一点，活跃期严格一点，第二产程积极一点。最后，在保障安全的前提下人性化、个体化、多观察、少干预。