2024IgG4检测的临床应用专家共识.docx

2024IgG4检测的临床应用专家共识IgG4是IgG的一种亚类，约占血清IgG总量的5%。血清IgG4显著升高主要见于G4相关性疾病（IgG4-RD）,是IgG4-RD最具特征的实验室指标，亦是进行病情评估的重要依据。此外，IgG4浓度升高亦可见于系统性自身免疫病、变态反应性疾病、慢性感染、恶性肿瘤，甚至部分健康人群。检测血清IgG4浓度对IgG4-RD的筛查、诊断、疾病活动度和严重性评估、患者免疫状态的评估有着重要的临床价值。目前，国外已发布的IgG4-RD诊断标准将血清IgG4升高作为IgG4-RD的诊断标准之一。但在临床实践中发现，IgG4在IgG4-RD的诊断中缺乏特异性。2021年，中国罕见病联盟和中华医学会风湿病学分会IgG4-RD诊治共识专家组发布了我国第一个IgG4-RD诊治专家共识，以统一我国临床医生对该病诊治的认识，减少漏诊和误诊。但目前国内外尚无公认的指南或共识指导血清G4的检测。对此，为IgG4检测项目的正确应用和规范检测，避免使用该指标时出现诊断过度或不足的情况，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）实验诊断研究委员会、中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会、国家风湿病数据中心于2023年4月组织国内临床和实验室专家召开共识启动会，由多位临床和实验室专家依据国内外相关文献，结合国内G4应用的临床经验与检测现状初拟共识草案，并对草案进行讨论汇总形成共识初稿。随后召开专家讨论会，对初稿逐点审议及讨论，达成一致意见后形成本共识，旨在提高我国临床医生和实验室人员对IgG4检测的正确应用、解读等方面的认识水平，规范IgG4检测,为临床提供可靠的IgG4检测报告。一、IgG4生物学特征IgG是人体重要的免疫球蛋白，在血清中的含量约为715gLoIgG的分子结构由可结晶片眼Fc齐口一对重链CH2和CH3组成的恒定域构成。Fc段通过二硫键连接抗原结晶片段（Fab、通常，Fc区负责抗体的效应功能,Fab区通过可变区结合抗原分子JgG主要分为四种亚类,即IgGI、IgG2、IgG3和IgG4oIgG4是含量最少的亚类。与其他IgG亚类比,IgG4具有独特的结构特点。首先，G4分子L234F、A327G和P331S的氨基酸残基发生改变，使其与大多数FCY受体结合减少，导致Fc依赖性效应功能减弱。其次，由氨基酸残基S228和R409介导的IgG4Fab段的交换，直接导致IgG4与靶抗原的亲和力降低，不能有效结合抗原形成免疫复合物。再者，IgG4Fab段具有高亲和力的高糖基化水平，可与凝集素结合，导致抗体介导信号通路传导减弱。上述结构特点，致使IgG4无法通过目前已知的机制发挥抗体的作用,如抗体依赖性细胞毒作用（ADCCX抗体依赖性细胞吞噬作用（ADCP）和补体活化作用等。二、IgG4检测的临床应用（一）G4-RD的筛查与诊疗1. IgG4-RD筛查与诊断：IgG4-RD是一种由免疫介导的慢性炎症伴纤维化疾病，该病可累及全身各个器官，出现肿块样病变，造成周围组织压迫和不可逆损伤甚至器官功能衰竭。血清IgG4升高可见于大多数IgG4-RD患者。2011年日本制订的IgG4-RD综合诊断标准将血清IgG4升高:>135mg/dl)作为该病诊断标准之一。该标准是目前临床应用最广泛的诊断标准之一，但因其强调血清IgG4升高和病理特征，故诊断的敏感性和特异性较低。目前文献报道JgG4升高诊断IgG4-RD的敏感度为51%97.5%,特异度为60%84.7%,且存在种族、地域等差异。基于英国IgG4-RD患者前瞻性队列研究数据显示，当以血清G4为135mg/dl作为临界值时，其诊断的敏感度为82.8%,特异度为84.7%,若将临界值提高至270mg/dl时，其诊断的敏感度降至56.9%,而特异度升至97.7%o2020年日本对IgG4-RD综合诊断标准进行了修订，仍然保留了血清IgG4>135mg/dl作为诊断标准(表1%此外,不同专科亦制定了IgG4-RD特异性器官受累的诊断标准，如IgG4相关米库利兹病，IgG4相关自身免疫性胰腺炎、IgG4相关肾脏疾病、IgG4相关硬化性胆管炎、IgG4相关眼科疾病、IgG4相关呼吸系统疾病等，均以血清IgG4升高或135mg/dl作为诊断IgG4特异性器官受累的标准之一。2011年日本制订IgG4-RD综合诊断标准：(1)临床检查显示一个或多个脏器特征性的弥漫性/局限性肿大或肿块形成；(2)血清IgG4升高(>135mg/dl);(3)组织病理学检查示：大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化；组织中浸润的IgG4+浆细胞/IgG+浆细胞比值>40%,且IgG4+浆细胞>10个/HP。符合上述标准(1)+(2)+(3),可确诊IgG4-RD.符合上述标准(1)+(3)z可能诊断IgG4-RD.符合上述标准(1)+(2)z可疑诊断IgG4-RD.IgG4-RD必须与累及脏器的肿瘤相鉴别(如癌，淋巴瘤)，与类似疾病相鉴别(如干燥综合征、原发性硬化性胆管炎、Castleman病、继发性腹膜后纤维化、肉芽肿性多血管炎、结节病、变应性肉芽肿性血管炎)等。如根据该标准不能确诊，亦可结合IgG4-RD脏器特异性诊断标准(IgG4相关自身免疫性胰腺炎、IgG4相关米库利兹病、IgG4相关肾脏疾病等的诊断标准)进行诊断。2019年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合公布了IgG4-RD分类标准,该标准诊断IgG4-RD分为4步：（1）必须符合纳入标准；（2）不能符合任何一项排除标准;（3）包含项目逐一评分；（4）总分20分可诊断IgG4-RD°其中，包含项目中血清IgG4浓度的权重采用比值替代具体数值（表1）,弥补了血清IgG4升高对诊断IgG4-RD特异性不足的缺点。2021年我国制订的IgG4相关性疾病诊治中国专家共识指出,血清IgG4升高是IgG4-RD诊断和病情评估的重要指标，但其诊断的特异度不高。综上，血清G4升高对IgG4-RD筛查具有重要的临床意义，其诊断的特异性随着医学决定水平的升高而增加，当与临床表现和其他检查结果相结合时血清IgG4浓度对诊断IgG4-RD具有较高价值。2. IgG4-RD病情和疗效评估：血清IgG4浓度是反映IgG4-RD患者疾病活动性的重要指标。目前，IgG4-RD疾病活动度采用IgG4-RD疾病反应指数（IgG4-RDRl）进行评估。2012年由多国专家制订的IgG4-RDRI将血清IgG4浓度纳入其中，但2018年最新修订的IgG4-RDRl中，因血清IgG4浓度反映病情活动或疾病复发的特异性较低,故去除这一指标。但IgG4-RD的临床研究显示，IgG4浓度与IgG4-RDRIx腺体纤维化严重程度、受累器官的数量呈较强的临床相关性，纤维化程度越重，受累器官数量越多，血清IgG4越高。疗效评估方面，大部分血清IgG4基线浓度升高的IgG4-RD患者,经过一线药物糖皮质激素治疗后IgG4降低，但仍高于参考区间上限。我国一项IgG4-RD长期队列研究显示，高浓度IgG4（>270mg/dl）和自身IgG4再升高是G4-RD复发的预测因素。综上，检测血清IgG4有助于评估患者的疾病活动度及病情，但不是治疗决策的唯一决定因素，需考虑临床症状、受累器官的影像学及其他实验室指标，综合评估患者的疾病状态、疗效和预后。（二）IgG4缺乏的临床应用原发性抗体缺陷病（PAD）是原发性免疫缺陷病（PID）的一种常见类型。PAD可涉及一种或多种抗体的缺乏,如选择性IgA缺乏症或联合免疫缺陷。选择性IgG4缺乏或IgG4显著降低较为罕见，IgA、IgGl或IgG2缺乏时可同时伴有IgG4缺乏。IgG4缺乏大多数为儿童患者，且与反复呼吸道感染、过敏反应、慢性腹泻、慢性真菌感染和炎症性肠病有关。三、IgG4实验室检测1 .标本要求：建议使用血清标本，避免热灭活、溶血、脂血、乳糜血标本。IgG4检测可能会受到高类风湿因子（500Iml）或其他干扰物（如凝块、颗粒等）的影响。2 .检测方法：建议对IgG4进行定量检测。IgG4的检测方法有免疫比浊法（IAX化学发光法（CLIAX放射免疫扩散法（RI）及酶联免疫吸附测定（ELISA）等。其中IA和CLIA为目前临床常用的检测方法。3 .检测结果的单位：建议采用g/L作为血清IgG4检测结果的单位。使用统一单位可使检测结果在不同实验室、方法学间具有可比性和一致性。4 .校准：建议在测量范围内使用多点校准，校准值与校准物预期值的相关系数应大于或等于0.90。5 .性能验证：实验室可参考试剂盒说明书上标示的性能参数进行验证。IgG4定量检测应验证精密度（包括重复性和中间精密度正确度、线性、可报告范围和携带污染率等。精密度测定至少应含有两个浓度的样品（可以为质控品或自制质控品），尽可能选用接近医学决定水平的浓度。推荐IA或CLIA检测IgG4的变异系数（CV）应小于8.33%<13允许总误差（TEa）6 .质量控制：宜使用第三方质控品。定量检测IgG4应至少选择两个浓度的室内质控品，建议选择医学决定水平或与其值接近的质控品浓度。质量控制规则至少使用一个随机误差和一个系统误差检出规则。7 .参考区间HgG4的检测结果随年龄、种族及检测方法的不同而有所差异,因此需实验室建立或验证参考区间。（1）建立参考区间：可参照美国临床和实验室标准协会制定的第3版临床实验室如何定义、建立和验证生物参考区间的要求，募集至少120例表观健康人群的血清标本建立参考区间；（2）验证参考区间：若需要转移制造商或其他实验室的参考区间，需要使用相同或可比的分析方法进行参考区间的验证样本量不少于20例。8 .检测结果报告：建议IgG4的检测报告中包括检测方法、检测结果、单位和参考区间。若原始样本的状态可能影响检验结果的准确性，应备注警示性注释。四、IgG4检测结果的临床解读1 .血清IgG4升高是诊断IgG4-RD的标准之一，其诊断特异性随IgG4升高而增加。但临床仍存在部分血清IgG4浓度正常的IgG4-RD患者。仅依靠血清IgG4升高不能独立作为确诊的依据，而应结合临床表现、影像学资料及病理检查结果进行综合诊断。2 .血清IgG4浓度亦可用于IgG4-RD疾病活动度、治疗效果及复发风险的评估。绝大多数IgG4-RD患者血清IgG4升高与疾病活动度相关,经有效治疗后，IgG4可显著下降，但较少降至正常水平。若出现IgG4持续性升高，结合临床表现及其他检查结果，可用于患者复发风险的评估。3 .血清IgG4升高亦可见于其他自身免疫病（如天疱疮、干燥综合征、混合性结缔组织病、类风湿关节炎等1变态反应性疾病、慢性胰腺炎、肿瘤(如胰腺癌、胆管癌等)及部分健康人。4 .IgG4缺乏常伴有其他类型Ig.IgG亚类的缺乏,若出现IgG4显著降低或缺乏，须注意同时检测其他Ig浓度。igG4缺乏多见于儿童，临床表现有过敏、反复感染、脊柱侧弯等。5 .血清IgG4浓度在不同年龄、地域和种族人群中具有差异，各实验室宜建立或验证血清IgG4参考区间。临床医生在进行IgG4-RD诊断时，建议以各实验室参考区间为准，以此判断血清IgG4是否升高。对IgG4缺乏的儿童，需与同年龄段儿童的血清IgG4参考区间进行比对。6 .IgG4检测应注意前带效应的影响。IgG4异常升高时,检测过程中抗原抗体比例不合适,导致前带效应产生,出现检测结果降低的情况。血清IgG4检测结果与临床病理诊断和疾病活动度的临床评估不一致时，应关注所用试剂的线性范围，考虑前带效应的影响，及时稀释、复检，并加强与临床沟通。7 .计量溯源性。目前尚无IgG4特异性的国际参考物质。可采用特定蛋白国际参考物质(ERM-DA47Ok)对检测体系进行校准。但由于不同厂家仪器及试剂采用的方法学、抗原表位及固定方式存在差异，IgG4的检测结果可能会有所差异。因此，对G4-RD患者疗效评估及病情监测时，建议选择同一检测体系进行动态观察。