2024洋地黄类药物临床应用中国专家共识.docx
2024洋地黄类药物临床应用中国专家共识洋地黄类药物可改善心力衰竭患者的症状，降低慢性射血分数降低的心力衰竭患者的住院风险，也可用于控制心房颤动患者的心室率。中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家共同制定了洋地黄类药物临床应用中国专家共识，对洋地黄类药物的药理机制、临床研究证据、适应证、禁忌证以及使用方法等进行了全面的介绍。重点推荐洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低慢性HFrEF患者的住院风险,可用于控制房颤患者的心室率，急性心衰合并快速房颤时可首选静脉洋地黄类药物控制心室率。图1洋地黄类药物临床使用推荐流程图洋地黄类药物用于心力衰竭(1)慢性HFrEF患者(LVEF45%):应用了利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制齐J(ARNI)、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛(Ua,B);(2)急性心衰合并房颤(心室率110次min)的患者可首选静脉洋地黄类药物控制心室率(11a,C);(3)NYHA心功能I11I级的心衰合并房颤患者，若应用受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时,可考虑应用地高辛控制心室率(11a,B);(4)NYHA心功能IV级的心衰患者合并房颤时,可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率(Ua,B);(5心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险(11a,B)。2禁忌证(1)病态窦房结综合征(安装起搏器者除外)；(2)二度及以上房室传导阻滞(安装起搏器者除外)；(3)心率50次min;(4)预激综合征；(5)肥厚型梗阻性心肌病；(6)室性心动过速或心室颤动(室颤);(7)心肌梗死急性期(<24h),尤其是有进行性心肌缺血者；(8)窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄；(9)高钙血症、高钾血症；(10)甲状腺功能亢进。心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功能衰竭患者慎用。3注意事项在使用了ACEIARBs受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ARNI等治疗方法,若患者仍持续有症状,可考虑加用地高辛。对于LVEF<35%,有严重心衰症状、低血压无法耐受ACEI/ARB和B受体阻滞剂治疗的患者也可将地高辛添加到初始方案中。已使用地高辛者不宜轻易停用。对于已服用地高辛但尚未使用ACEI/ARB/ARNLB受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的患者，待这些药物逐渐加量后，重新评估患者症状、超声心动图、心电图等，如果确定足以控制症状，可考虑停用地高辛。不推荐地高辛用于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，除非房颤伴快速心室率，B受体阻滞剂和非二氢口比咤类钙通道阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。无症状的患者（NYHA心功能I级）不宜使用地高辛。洋地黄类药物用于房颤洋地黄类药物是否增加房颤患者病死率尚无定论，可谨慎用于房颤患者心室率控制，低剂量地高辛（每日齐U量0.25mg,对应地高辛血药浓度0.50.9gL）较为合适。1适应证（1）地高辛可用于房颤患者的心室率控制（I,B）;（2）房颤伴快速心室率合并心衰者（LVEF<40%）可选用静脉洋地黄类药物（工，B）。地高辛不宜作为房颤患者长期心室率控制的首选药物，受体阻滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物。对于慢性房颤患者，应尽量避免在不合并HFrEF时使用地高辛控制心率,除非患者对B受体阻滞剂或非二氢叱咤类钙通道阻滞剂不耐受、有禁忌证或反应欠佳。对于合并HFrEF患者,当B受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证或反应欠佳时，可启动地高辛治疗，临床上受体阻滞剂和地高辛常联合使用，B受体阻滞剂能较好的控制活动后心率增快，地高辛对静息心率控制较好，且不降低血压。对于急性房颤患者心室率的控制，与洋地黄类药物比较，受体阻滞剂和非二氢口比碇类钙通道阻滞剂起效快，对交感神经兴奋引起的快速心室率（如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲亢以及围术期）更有效。当单独应用B受体阻滞剂或非二氢口比咤类钙通道阻滞剂心室率控制不理想时,可考虑加用洋地黄类药物,但应注意避免同时联合使用上述3类药物,因其可导致严重的心动过缓、低血压。静脉洋地黄类药物可作为急性心衰伴快速心室率房颤患者的首选。房颤患者心室率控制最佳目标值尚不明确，专家推荐意见是将心室率控制在<110次/min。洋地黄类药物的用法及用量要点：应小剂量使用地高辛,推荐血药浓度维持在0.50.9gL洋地黄类药物中毒表现包括消化道症状、视觉异常、神经系统异常和各种心律失常，需密切监测，出现不良反应及时处理。1地高辛口服常用剂量为0.125-0.25mg/d,7d可达稳态血药浓度。对于80岁、体重指数18.5kgm2和肾功能异常者可采取0.0625mg/d或0.125mg隔日用药。老年患者可选择小剂量（0.125mg每日1次或隔日1次）使用，用药过程中需密切监测。2去乙酰毛花苗注射液静脉应用的方法为首剂0.20.4mg稀释后缓慢静脉注射，24h后可再用0.2mg,24h总量不超过1.2mgo病情稳定后，可改为口服地高辛维持。3洋地黄毒昔片每日0.050.1mgo4毒毛花吉K注射液首剂0.1250.25mg,加入等渗葡萄糖液20-40ml内缓慢注入(时间不少于5min),2h后视需要重复给药1次(0.125-0.25mg),总量每日0.250.5mgo用药期间应监测指标1 .心率和心律记录静息和运动后心率，定期复查心电图，必要时进行心电监测或做24h动态心电图。2 .症状和体征包括心衰和房颤的症状及体征，注意有无洋地黄中毒相关症状。3 .肾功能和电解质监测血钾、钙、镁水平。4 .地高辛血药浓度用药期间需监测血药浓度，在开始使用地高辛12周后监测，每13个月复查。应在服用地高辛至少68h后抽血建议血药浓度维持在0.50.9gLo在出现病情变化或联合用药改变时应及时复查血药浓度。肝肾功能不全患者用药肾功能不全患者发生洋地黄中毒的风险增加。口服地高辛大部分以原形经肾脏排出，地高辛血药浓度随着肾小球滤过率的降低而升高，此外肾功能不全患者易合并电解质紊乱。血液透析不能清除体内的地高辛，且在透析后48h,地高辛血药浓度可出现“反跳”现象，平均升高20%30%0-方面是透析后体液丢失、血容量减少所致，另一方面是透析停止后结合于心肌、骨骼肌和其他脏器的地高辛释放入血所致。肾功能不全患者如须应用洋地黄类药物,宜酌情减量或选用主要经肝代谢的洋地黄毒甘，并密切监测血药浓度。肝功能异常患者，如需应用洋地黄类药物，应避免使用洋地黄毒苜，因其脂溶性高，大多经肝代谢，可选用地高辛，同时也应注意监测肝功能和血药浓度。
