2024欧洲牙周病学会种植体周病防治S3级临床指南解读.docx

2024欧洲牙周病学会种植体周病防治S3级临床指南解读摘要欧洲牙周病学会(EFP)于2023年6月发布了种植体周病防治S3级临床指南(DOI:10.1111jcpe.13823)z该指南建议在种植体植入前、植入期间以及种植修复后实施不同的干预措施以对种植体周病进行专业防治。本文旨在对该指南进行要点梳理和解读，以帮助临床医师更好地理解这一指南，对种植体周病的防治进行规范化指导。种植体周病是由菌斑生物膜引发的种植体周组织的炎症性疾病，可分为种植体周黏膜炎和种植体周炎。种植体周黏膜炎经有效治疗后可得到缓解,但若治疗不及时，可能发展为种植体周炎。种植体周病因其患病率高(种植体周黏膜炎为43%,种植体周炎为22%)1,且未经有效诊治可导致种植失败，逐渐成为一个日益严重的公共卫生问题。为提高疾病的临床疗效，改善患者生活质量，减轻疾病的社会经济负担，欧洲牙周病学会(EuropeanFederationofPeriodontology,EFP)于2023年6月发布了"EFP种植体周病防治S3级临床指南2,这是目前首个基于循证和专家共识的种植体周病防治指南。本文旨在对该指南进行要点梳理和解读，以期为我国种植体周病的防治提供参考。一、指南制订的方法学和流程S3级指南是由专业学会根据特定标准和流程，以现有文献证据为基础，经过广泛专家论证所形成的具有权威性的专业共识。该指南是由EFP根据德国科学医学协会发布的证据推荐分级评估、制订与评价的方法学指南，以结构化的方法制订，并结合国际新分类评估证据质量和强度，对预防和治疗种植体周病的方法提出基于循证医学概念及以患者为中心的决策思路的系列建议。在2022年第18届欧洲牙周病研讨会期间，专家团队分为4个工作组召开会议，讨论分议题，对应下文中第三至六章节，并在指南方法学家的监督下，全体与会代表进行讨论和投票，达成共识指南。指南为口腔医师针对处于不同种植治疗阶段及不同种植体周临床状态的患者提供具体的防治措施和建议，主要包括种植体周黏膜炎及种植体周炎,并未考虑其他种植体周组织状况的管理，例如：种植体周软硬组织缺陷、少见的种植体周异常(如种植体周巨细胞肉芽肿、化脓性肉芽肿、鳞状细胞癌等)及种植体折裂。二、种植体周病的干预时机、诊断和总体防治策略(一)种植体周病的干预时机在种植治疗前、种植体植入和修复期间及种植修复后，均应实施具体的干预措施对疾病进行防治。首先根据不同种植治疗阶段实施干预措施，包括：等待种植治疗的患者；正在接受种植治疗的患者；完成种植修复的患者。其次，根据种植体周组织的临床状态实施干预措施，包括：种植体植入前；健康的种植体周组织；种植体周黏膜炎；种植体周炎；种植体周黏膜炎治疗后；种植体周炎治疗后。（二）根据种植治疗的阶段进行疾病干预1 .术前干预:任何接受种植治疗的患者均应被认为有患种植体周病的风险。一旦种植体或基台暴露于口腔环境中，或修复体安装完成并开始行使功能时，菌斑即可在其表面堆积，随后发生的炎症过程能引发种植体周病。因此，种植体周病的预防应始于制订种植治疗计划阶段，并在植入种植体和修复期间持续进行。术前干预应着重于控制与种植体周病发生相关的危险因素，如吸烟、糖尿病、未受控制或未经治疗的牙周炎以及不良的口腔卫生状况3-4。2 .围手术期干预：在不理想的软硬组织条件下进行种植治疗可能增加种植体周炎的患病风险3,5。此外，修复因素也可能促进种植体周病的发病及进展3。在该阶段对疾病进行预防，应着眼于：充分考虑局部解剖因素，将种植体植入理想的三维位置；上部修复体设计应利于患者自身的口腔卫生清洁，并尽可能选择螺丝固位，以防粘接剂残留。3 .术后干预：种植修复完成后，应对种植体周组织的临床状况进行系统管理。患者应立即进入种植体周照护程序（supportiveperi-implantcare,SPIC术后照护的具体措施包括种植体周病一级预防（如专业清除黏膜上及黏膜下的菌斑生物膜、口腔卫生指导），以及早期检测种植体周的病理状况。（三）种植体周状况的诊断2018年牙周病和种植体周病国际新分类，为种植体周健康、种植体周黏膜炎和种植体周炎制订了明确的病例定义3,5-8,并根据最近的口腔种植领域核心成果和标准（ImPlantDentistryCoreOutcomeSetsandMeasurements,ID-COSM）科学委员会共识9,对这些定义进行补充更新。1 .种植体周健康：无炎症表现，黏膜色粉、无红肿；无轻探出血或溢脓，或存在单个出血点；探诊深度与基线相比无增加；初期骨改建后无进一步骨吸收5-6。2 .种植体周黏膜炎：种植体周炎症表现，黏膜色红，组织水肿；轻探出血（存在一个以上位点的出血点，或任意位点出现线状出血或大量出血）和（或）溢脓；探诊深度较基线水平增加或无增加；除因初期骨改建所致的骨靖顶水平改变外无骨丧失5,7。3 .种植体周炎：（1）有基线资料：轻探出血和（或）溢脓；探诊深度较基线检查增加；除最初骨改建外存在进一步骨丧失。（2麻乏初始根尖片和探诊深度:轻探出血和（或）溢脓,探诊深度6mm,根尖片显示3mm的骨丧失3,5。（四）总体防治策略针对种植体周病防治的具体措施，由于相关支持证据分级存在差异,因此推荐强度也有差异，可分为：A级，推荐；B级，建议；O级，不确定。在阅读该指南时应注意治疗建议的推荐强度。1 .种植体周健康的照护方式：在种植体周组织健康的情况下，作为SPIC的一部分，应实施一级预防干预，包括定期专业清除黏膜上和黏膜下的菌斑生物膜。2 .种植体周黏膜炎的照护方式：种植体周黏膜炎的防治重点是控制菌斑生物膜，包括患者自身清洁和专业照护。其治疗结果应在23个月后进行再评估，如未达到治疗成功的标准，应重新进行治疗。种植体周黏膜炎经过治疗可以完全恢复到种植体周健康的状态，有效治疗是预防种植体周炎的关键10。3 .种植体周炎的照护方式：对于种植体周炎，必须认识到两点：种植体周炎是不可逆的，即使在成功治疗种植体周炎后，也需针对特定种植体做出静止期种植体周炎的诊断；种植体周炎的治疗效果取决于多种因素（如种植体和修复体的特性、患者因素、局部因素、疾病严重程度、骨缺损形态等针对上述一种或几种因素制订相应的干预措施，其治疗效果各不相同。种植体周炎的治疗应包括以下步骤：首先确定患病种植体是否有望治疗；如果可以，首先进行初步非手术治疗，包括黏膜下机械清创；治疗后对临床结果进行再评估，根据疗效确定患者进入定期照护或需进一步手术治疗;种植体周炎的手术治疗必须在翻瓣后进行黏膜下机械清创,术后进行再评估，必要时进行再治疗。三、种植体周病的预防（一）初级预防初级预防的概念是StraSSer11于1978年提出，指通过自我指导的生活方式达到预防的目的。2010年美国心脏协会进一步对初级预防做出定义，初级预防是指在个人层面达到控制危险因素的发展12。对于预防种植体周病而言，在种植治疗前,推荐医师对患者进行全面的风险评估，并对可控的危险因素进行识别和管理。对于患者的牙周疾病（牙龈炎和牙周炎），医师需进行系统治疗并达到稳定疗效，督促患者坚持照护治疗（A级）13。在种植体植入过程中，理想的种植体三维位置应满足3,5,10,14-18:足够的颊/舌侧骨厚度，保证种植体的稳定性良好，周围被骨质环绕：与邻牙/种植体之间有足够的间距，以便有足够的空间放置修复部件，并便于患者使用辅助清洁工具；种植体平台（肩部）适当的冠根向位置，为上部修复体留出足够的空间，避免出现过深的种植体周沟（A级在种植修复体的设计和安装过程中,应考虑到以下几点10/9-29:便于患者使用辅助清洁工具去除牙菌斑；便于专业检查（种植体周探诊）和专业的机械性菌斑清除；修复体应具有适宜大小的良好颈部形态,表面光滑，以达到最佳的菌斑控制效果（A级I（二）一级预防进行种植体周探诊是评价种植体周健康状况的重要手段，检查内容包括探诊出血、探诊深度和黏膜边缘水平的变化。具体包括：安装修复体后3个月内进行基线探诊；每次复查都重新进行探诊；使用直径0.5mm的探针进行轻探（力量约0.2N）;记录种植体周探诊深度（最好是6个位点）和出血情况；评估并记录种植体周角化黏膜宽度；在初期骨改建后，拍摄基线根尖片，记录边缘骨水平。在随访中如果出现探诊深度增加，且探诊出血阳性或溢脓,应再次拍摄根尖片以评估边缘骨水平（A级）5,8,10,30-31。对于种植体周组织健康的患者，建议其定期进行种植体周照护治疗，对患者进行专业、个性化的口腔卫生指导，以降低种植体周病的发生风险，并向患者强调坚持SPIC和自我照护的重要性（A级力对于患糖尿病或吸烟的患者，应建议患者控制血糖或戒烟，以降低种植体周病的患病风险（A级）13。对种植体周角化黏膜缺失或宽度不足患者，如患者有刷牙不适的症状，可考虑进行种植体周角化组织增宽（0级）13；角化黏膜健康但较薄（厚度小于2mm）的患者，因缺乏相应循证证据支持，建议无需进行软组织增厚手术以降低患病风险（B级）13,32-33。另外，减少夜磨牙症或其他异常习惯与降低种植体周病发生风险的相关性并不明确（O级）13。（三）二级预防和三级预防种植体周炎一般由种植体周黏膜炎发展而来，针对种植体周黏膜炎的有效治疗是种植体周炎的重要预防措施。而对接受过种植体周炎治疗的患者，应进行长期照护（A级），3年及以上的SPIC可以降低疾病复发乃至种植失败的风险34-35。种植体周炎治疗后，均应在最初的12个月内每34个月进行一次SPIC,此后可根据患者、种植体和修复体的危险因素调整频率（B级）35。以患者为中心的SPIC方案推荐（A级）包括：沟通，更新患者病史、社会史和口腔治疗史、风险评估、患者反馈；评估患者口腔健康状况，种植体周组织健康、修复体稳定性和患者自我清洁的能力；加强危险因素控制，戒烟、控制口干和血糖等；专业干预，个性化口腔卫生指导和整个牙列及种植体的专业机械性菌斑清除（professionalmechanicalplaqueremovalzPMPR）;根据患者、种植体和修复体的危险因素确定复诊的间隔时间13,35。可单独或联合使用的PMPR方法包括钛专用刮治器、超声波/声波器械、橡胶杯或橡胶刷、甘氨酸或赤辞糖醇的喷砂设备，但尚无证据表明哪种方法能最有效地降低炎症复发风险（0级）35。对接受种植体周炎治疗的患者，其个人照护至少包括：每天两次使用手动或电动牙刷清洁种植体和牙齿；每天1次使用大小合适的邻间隙刷（O级）o推荐患者向医护人员演示自己所使用的清洁方法，并定期强化（A级）35。四、种植体周黏膜炎的治疗在种植体周黏膜炎治疗干预23个月后，应进行重新探诊，不超过1个位点出现点状出血且无溢脓即可认为治疗成功。若出现超过1个位点的点状出血,或某个位点有大量出血或出现溢脓,均应重新治疗（A级）14,36-39o在多种PMPR方式中,带有塑料涂层尖端的超声器械、甘氨酸喷砂设备、钛刮治器或壳聚糖刷均可有效清洁种植修复体周菌斑生物膜（O级）40o建议不必在使用超声或刮治器械后额外辅助应用喷砂、二极管激光或光动力治疗（B级）41。但推荐患者同时进行有效的自我口腔卫生维护（A级I如果治疗3个月后，种植体周黏膜炎仍未治疗成功，应重复进行PMPR（A级）40。若修复体不利于患者自我清洁或专业清洁，应对修复体进行专业清洁/拆除/改形（A级）42-43。对于辅助治疗，建议种植体周黏膜炎患者无需全身应用抗生素（A级）或其他局部制剂（抗菌剂、益生菌代谢物、抗菌凝胶）（B级）作为辅助治疗41,44-47。然而，患者可以自行应用冲牙器（冲洗剂推荐0.06%氯己定或中草药类）（0级），或口服益生菌（0级）48。五、种植体周炎的非手术治疗（一）总体建议种植体周炎的治疗是一个相对较新的研究和临床实践领域。目前治疗种植体周炎的理论基础是基于成功治疗牙周炎的方法，所以同样采用了循序渐进的治疗理念，其中的干预措施也与牙周炎类似49。种植体周炎非手术治疗的主要目标是控制种植体周的菌斑生物膜和炎症，核心干预措施是黏膜下的机械治疗。此外，黏膜上菌斑及危险因素控制也是种植体周炎非手术治疗的一部分。在种植体周炎治疗中采用分步法和非手术治疗的理由包括：首先应尝试用相对简单的方法控制菌斑和炎症；种植体周炎患者常伴有控制不佳的牙周炎，此时需要采用分步法同时进行牙周治疗；良好的菌斑和危险因素控制可以推迟手术治疗的时间（A级）。非手术治疗中应包括以下干预措施：口腔卫生指导和患者激励；危险因素控制；必要时进行修复体清洁、拆除或改形，以控制菌斑滞留因素；黏膜上和黏膜下的机械清洁；根据需要进行余留天然牙的牙周治疗（A级）50-52。在种植体周炎非手术治疗后612周应进行再次探诊探诊深度5mm,不超过1个位点出现点状出血且无溢脓，即可认为治疗成功，另外也应关注患者满意度、口腔卫生和修复体的清洁程度。如果不能达到治疗成功的标准，则建议考虑额外治疗（A级）50,51,52。（二）黏膜下清创方式在进行机械清创时，推荐使用刮治器或声波、超声波器械进行黏膜上和黏膜下的清创治疗（A级），建议不使用黏膜下激光或喷砂治疗（B级应用化学方法去污时，建议不使用抗菌光动力疗法或抗菌凝胶作为非手术治疗手段（B级）50-53。在其他辅助疗法中，建议不使用局部抗菌剂或益生菌（B级）,更不推荐全身应用抗生素（A级）46,52。六、种植体周炎的手术治疗（一）总体建议种植体周炎手术治疗的目的是提供入路，进行种植体表面清洁以消除炎症。手术治疗针对非手术治疗后仍有炎症的部位，即深袋和探诊出血或溢脓的位点。标准的手术方法除翻瓣和清除炎症组织外，还包括用浸泡在生理盐水中的小块纱布清洁、净化种植体表面，并用刮治器去除矿化沉积物。其他辅助手术方法可包括：使用再生方法处理种植体周骨缺损；使用其他方法清洁种植体表面；术中或术后辅助使用局部或全身抗生素。在非手术治疗后，如果患者不能达到并维持良好的口腔卫生水平，则推荐不在此时进行手术治疗（A级1手术治疗应由受过专门培训的医务人员进行操作（A级1在手术治疗干预后6个月应进行再评估,种植体周炎手术治疗成功的标准同非手术治疗（A级），术后12个月时应拍摄根尖片（A级入此外，建议将种植修复体的无并发症存活率和患者满意度（如美学效果）纳入治疗效果的长期评估中（B级1在对种植体周炎进行手术治疗前，需要对不利于自我清洁的种植体修复体进行调改（A级），必要时应将修复体拆除，以有利于手术入路和术后种植体周组织的愈合（B级I（二）手术适应证及术式对于种植体周炎非手术治疗未达到成功标准的患者,推荐进行手术治疗（A级单纯翻瓣清创或切除性手术均可有效治疗炎症（A级%针对伴有深度3mm骨内缺损的种植体周炎患者，建议进行再生手术（B级），但没有证据表明何种手术方式更具有优越性（O级1再生术中可应用骨移植材料和屏障膜（O级力埋入式或穿黏膜愈合对手术效果的影响暂不明确（O级）54,55。（三）术中清创方式术中建议不使用喷砂或Er:YAG激光进行种植体表面清洁（B级），但钛刷可作为标准的替代性或辅助清创手段（O级）56。术中是否应进行种植体成形尚缺乏足够的文献证据。建议不使用氯己定或光动力疗法进行术中种植体表面清洁（B级）57。（四）局部及全身抗生素治疗考虑到对患者全身健康以及对公共卫生的影响，建议不将全身应用抗生素作为种植体周炎手术治疗的常规辅助用药（A级）58。局部应用抗生素是否可作为种植体周炎手术治疗的辅助手段尚缺乏充分的文献证据57-58o七、本指南对我国临床实践的指导意义1996年，Lang等59-60、MOmbelli和Lang61提出治疗种植体周病的渐进式阻断支持疗法（cumulativeInterceptivesupportivetherapyzCIST）z该方案以早发现、预防和治疗干预相结合为基础，旨在首先预防种植体周炎的发生，其次尽早治疗种植体周炎，以阻止其发展，从而防止种植体脱落。本指南与CIST方案总体策略相似，即强调菌斑控制的重要性，以及循序渐进的治疗理念。但仍在以下方面有所不同：本指南更强调预防，预防理念覆盖种植治疗全周期，从种植体植入前的准备阶段开始，即进入初级预防；而CIST方案则偏重治疗，以种植体植入后的临床检查为依据确定相应治疗方案。本指南的建立完全基于循证医学理念，抗生素的应用以及激光、光动力等较新的治疗方法，由于文献证据尚不充分，所以指南对此持谨慎态度；CIST方案的治疗理念更多来源于牙周治疗的经验和专家观点，由于出现较早，对一些问题的认识缺乏足够的文献证据支持。与传统公共卫生学的三级预防略有不同，在种植体周病的预防理念中，增加了初级预防这一概念，是指在种植修复完成前，即患者口内存在种植修复体这一事件前所要采取的预防措施，这是并不适用于牙周炎或踽病等疾病的预防理念，也是防治种植体周病及本指南所强调的关键，对我国种植体周病的防治尤为重要。我国是牙周病大国，关注种植治疗前患者牙周炎症的控制尤其具有现实意义。2018年9月全国第四次口腔健康流行病学调查报告正式发表,我国成人组和老年组的牙周健康率均在10%以下,5564岁年龄组的牙周健康率仅为5%62。牙周炎病史是公认的种植体周病危险因素，研究表明，种植治疗前患者口内残留深牙周袋（探诊深度6mm）的位点超过10%可显著增加种植体周炎的患病风险63,但目前国内牙周病的诊疗资源匮乏64,大部分牙周炎患者在种植治疗前很难得到系统规范的牙周治疗。余留天然牙的牙周炎不能得到有效评估和控制是我国种植体周病预防工作面对的巨大挑战，规范牙周炎患者种植治疗的相关规范和标准具有重要的现实意义。八、结语根据本指南，口腔医师在种植体周病的预防和治疗工作中应注意以下几点：将控制种植体周病危险因素贯穿种植治疗的始终，特别是在种植治疗前,需将患者的牙周炎控制在稳定水平，并关注患者的全身状况；认识到种植体周组织健康、种植体周黏膜炎和种植体周炎是一个连续过程，通过去除菌斑生物膜控制炎症是保持种植体周健康、防治种植体周病的关键;发挥患者的主观能动性，强调自我口腔照护的重要性，使患者能达到有效的自我菌斑控制；规范种植体周病的诊断标准、非手术治疗及种植体周炎的手术治疗，重视治疗后的再评估。随着口腔种植技术的发展，种植修复在牙列缺损、牙列缺失的治疗中占据越来越重要的位置，我国接受种植治疗的患者也在逐年增多，种植体周病的问题也随之凸显，但我国种植体周病尚未得到足够的重视，也尚未就该疾病建立成熟有效的防治策略。种植体周病治疗难度较大、疗效相对不确定，可对种植体的长期存留、患者的生活质量乃至社会医疗体系的经济负担造成影响。本指南以现有的文献证据为基础，建立了完整的全周期种植体周病防治体系，具有较高的指导价值。