紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革试点工作方案的政策解读.docx

紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革试点工作方案的政策解读一、方案出台的背景及依据（一）背景。为积极配合我市紧密型县域医共体试点建设，进一 步推进医保支付方式改革，落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、 上下联动”的分级诊疗制度，解决基层群众“看病难、看病贵”问 题，制定XX市紧密型县域医共体医保支付方式改革试点工作方案 （以下称方案），以点带面逐步推广，促进医疗服务行为规范和 医疗资源合理配置，不断推动优质医疗资源下沉，助力提升基层医 疗服务能力，实现县域内就诊率、医保基金支出占比稳步提升，增 强人民群众获得感、幸福感、安全感。（二）依据。中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见 （中发（2020） 5号）、国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和 发展的指导意见（国办发（2017） 32号）、关于印发紧密型县域 医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知（国 卫办基层发（2020） 12号）、xx关于深化医疗保障制度改革的实 施意见（X发（202x） X号）。二、方案的主要内容主要内容包括工作目标、基本原则、适用范围、工作任务和工作 要求等几部分。（一）明确了医共体实施范围。按照卫健委相关文件要求建设、 评估、验收合格的，经医保考查确认后，与医保经办机构签订服务 协议的紧密型县域医共体城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基 金医保支付管理。其他基金支付方式不变。（二）明确了医共体总额预算、结算、清算管理办法。对紧密型 县域医供体，实行区域总额预算下按人头打包付费（以下简称总额 付费）管理，采取“年初预算预付、按月据实预拨、年终结算清算” 办法，与医共体牵头医疗机构结算和清算，按照“结余留用、合理 超支分担”原则，医共体结余留用资金由医共体成员单位按比例分 配，合理超支，视基金结余情况按一定比例分担，原则上最高不超 过全市医保决算认可的平均增长率确定的医保基金补偿额，超出以 上部分由医共体承担。（三）明确了参保人员待遇政策。参保人员在医共体内医疗机构 实施上下级转诊时，向下级定点医疗机构转诊的免收起付线，向上 级定点医疗机构转诊的，起付线按上下两级定点医疗机构起付线差 额部分收取。转往XX市域内定点医疗机构的无需办理转诊手续， 待遇标准按照现行政策规定执行；转往异地的，转诊办法和待遇标 准均按照现行相关政策规定执行。县域内参保人员在医共体内各定 点医疗机构就医实行“一站式”直接结算，参保人员只需承担个人 负担部分医疗费。（四）明确了药品和医用耗材管理医共体实行药品和医用耗材统一采购目录，统一采购配送、统一 支付货款。药品和医用耗材集中带量采购工作由医共体牵头医疗机 构负责。三、方案的相关要求（一）强化组织领导。要求各县（市）医保部门加强组织领导， 妥善处理改革过程中出现的各种问题，实现医保新老支付方式平稳 过渡，确保医共体医保支付方式改革工作顺利实施。（二）明确责任分工。明确了医保经办部门、卫健部门及医共体 各自的职责分工。（三）强化监督管理。要求各部门按照职责分工，加强医共体协 议管理和日常监管，促进医保基金合理使用。（四）加强宣传引导。要求医共体试点县（市）相关部门加强对 医共体医保支付方式改革的宣传，加强医务人员的医保政策培训， 交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。四、解读机构、解读人及联系方式按照XX市行政机关政策解读规定（试行）（X政办发（20IX）X 号）规定，解读机构为XX市医疗保障局，日常解读人为医药服务 管理处XX,联系电话：XXXo