个人健康状况承诺书及体温自我监测登记表.docx

邳州市*中学个人健康状况承诺书及体温自我监测登记表学生所在的班级学生姓名：天数日期A、本人是否与新冠肺炎及疑似病例有过接触史B、是否近一个月到国内疫情中高风险地区C、14天内是否有发热、咳嗽、乏力等疑似症状体温第1天月日是口否口是口否口是否口第2天月日是口否口是口否口是否第3天月日是口否是否口是口否口第4天月日是口否口是口否口是口否口第5天月日是口否口是口否口是否口第6天月日是口否口是否口是口否口第7天月日是口否口是口否口是口否口第8天月日是口否口是口否口是口否第9天月日是口否口是口否口是口否口第10天月日是口否口是口否口是否口第11天月日是口否口是口否口是口否口第12天月日是口否口是口否口是口否口第13天月日是口否口是口否口是口否口第14天月日是口否口是口否口是口否口本人保证以上填写信息真实、准确、完整，并知悉我将承担瞒报的法律后果及责任。本人签字：家长签字家长电话：此表在开学时交给班主任老师，方可入校上学。