实验室检验委托单格式.doc

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1、-JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：* 委托日期： * 统一编号：施工单位： * 建立单位： *工程名称:* 使用部位：*样品名称： 水泥 规格： P.S.A 32.5 产地：*样品数量： 12kg 代表批量： 200t 原检编号：* 检验类别：委托样品历史及概况： 随机取样 依据标准：GB175-2007检验目的与工程：凝结时间初凝、终凝、安定性、强度、标准稠度用水量 样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。2 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。3 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人： 证书号： 日期：

2、 取送样人： 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：* 委托日期： * 统一编号：施工单位： * 建立单位：*工程名称： * 使用部位：*样品名称：河砂 规格： 中砂 产地：*样品数量： 20kg 代表批量： 600t或400m3最大量原检编号： 检验类别：委托样品历史及概况： 随机取样依据标准：JGJ52-2006检验目的与工程：颗粒级配、堆积密度、含泥量、泥块含量联系单位地址及：* 试验费： 元样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。4 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。5 见证检验时，本委托单无见证人签字

3、无效。见证人：* 证书号： 日期： 取送样人： * 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：* 委托日期： * 统一编号：施工单位： * 建立单位：*工程名称： * 使用部位：* 样品名称： 碎石 规格：(根据石子的粒径,例如:10-20mm或16-31.5mm等) 产地：*样品数量： 40kg 代表批量：600t或400m3最大量 原检编号： 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样依据标准：JGJ52-2006检验目的与工程：含泥量、泥块含量、(堆积密度)、针片状含量、颗粒级配联系单位地址及：* 试验费： 元样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代

4、表性负责。6 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。7 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：* 证书号： 日期： 取送样人：* 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：* 委托日期： * 统一编号：施工单位： * 建立单位：*工程名称： * 使用部位：* 样品名称：砼试块强度，如：C30、C20规格：100*100*100mm或150*150*150mm 产地：*样品数量： 1组 代表批量：100m3最大量 原检编号：商品砼 验类别：委托样品历史及概况：随机取样 成型日期：*年*月*日 标养或 同条件养护(600d 、同条件养护(拆模)

5、等等依据标准：GB/T50081-2002检验目的与工程：抗压强度联系单位地址及： * 试验费： 元样品状态：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。8 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。9 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：* 证书号： 日期： 取送样人：* 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：* 委托日期： * 统一编号：施工单位： * 建立单位：*工程名称： * 使用部位：*样品名称：水泥砂浆试块或混合砂浆试块强度，如：M5、M10等 规格： 70.7*70.7*70.7mmm产地：*样品数量： 1组 代表

6、批量：250m3砌体量 原检编号： 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样成型日期：*年*月*日 标养依据标准：JGJ/T70-2009检验目的与工程：抗压强度联系单位地址及：* 试验费： 元样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。10 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。11 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：* 证书号： 日期： 取送样人：* 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：* 委托日期： * 统一编号：施工单位： * 建立单位：*工程名称： * 使用部位：* 样品名称：钢筋原材HPB235

7、 或HRB335、400 规格：填写原材直径 产地：*样品数量： 5根 代表批量：60t最大量 原检编号： 炉批号 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样依据标准：GB1499.1-2008 适用于HPB235或GB1499.2-2007 适用于HRB335、400检验目的与工程：屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、冷弯性能、重量偏差此工程为2011年8月1日施工规中规定的强制检测工程联系单位地址及： * 试验费： 元样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。12 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。13 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。

8、见证人：* 证书号： 日期： 取送样人：* 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：省第筑工程公司 委托日期：2012.10.06 统一编号：121009862施工单位：省第筑工程公司 建立单位：现代中医血液肾病医院工程名称：现代中医血液肾病医院综合楼工程 使用部位：四层柱样品名称：填写，例如：HRB335电渣压力焊或气压焊等 规格：填写直径 产地：*样品数量：3根 代表批量：300头最大量 原检编号：* 检验类别：委托样品历史及概况： 随机取样 连接人：*依据标准：JGJ18-2012检验目的与工程：抗拉强度联系单位地址及： * 试验费： 元样品状态：备注：说明：1

9、取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。14 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。15 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：* 证书号： 日期： 取送样人：* 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：省第二箭镞工程公司 委托日期： 2012.10.06 统一编号：121009862施工单位：省第二箭镞工程公司 建立单位：现代中医血液肾病医院工程名称：现代中医血液肾病医院综合楼工程 使用部位：样品名称：填写，例如：HRB335直螺纹钢筋机械连接 规格：填写直径 产地：*样品数量： 3根 代表批量：500头最大量 原检编号：* 检验类

10、别：委托样品历史及概况： 随机取样 连接人：* I或II级接头依据标准：JGJ107-2010检验目的与工程：抗拉强度联系单位地址及：* 试验费： 元样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。16 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。17 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：* 证书号： 日期： 取送样人：* 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：* 委托日期： * 统一编号：施工单位： * 建立单位：*工程名称： * 使用部位：*样品名称：砼配比或砂浆配比 规格：例如：C20、C30或M5、M10等 产

11、地：样品数量： 代表批量： 原检编号： 检验类别：委托样品历史及概况： 砼配比 水泥： 原材规格、 型号、品牌 河砂： 产地 碎石： 规格、产地 外加剂：* 或 砂浆配比：水泥： 原材规格、 型号、品牌 砂子： 产地 如是混合砂浆，请注明掺白灰膏或砂浆王，及掺量依据标准：JGJ55-2011砼配比或JGJ/T98-2010砂浆配比检验目的与工程：砼配比 或 砂浆配比联系单位地址及： * 试验费： 元样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。18 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。19 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：* 证书

12、号： 日期： 取送样人：* 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：* 委托日期： * 统一编号：施工单位： * 建立单位：*工程名称： * 使用部位：*样品名称：3：7灰土、素土等击实 规格：轻型或重型 产地：*样品数量： 25kg 代表批量： - 原检编号： 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样 压实系数：依据标准：GB/T50123-1999检验目的与工程： 最大干密度、最正确含水率联系单位地址及：* 试验费： 元样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。20 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。21 见证检

13、验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：* 证书号： 日期： 取送样人：* 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：* 委托日期： * 统一编号：施工单位： * 建立单位：*工程名称： * 使用部位：*样品名称：烧结多孔砖、烧结普通砖或 蒸压加气混凝土砌块 规格： 例如：砖240*115*90mm或240*115*53 产地：*样品数量： 1组 代表批量：5万块 15万块 1万块 原检编号：* 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样 砖强度等级如：MU10 砌块强度等级如：A3.5 密度等级如：B06 依据标准：例如：GB13544-2000烧结多孔砖、GB5101-2

14、003烧结普通砖或GB11968-2006蒸压加气混凝土砌块等检验目的与工程：砖：抗压强度加气块：干密度、抗压强度联系单位地址及： * 试验费： 元样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。22 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。23 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：* 证书号： 日期： 取送样人：* 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：* 委托日期： * 统一编号：施工单位： * 建立单位：*工程名称： * 使用部位：*样品名称：3：7灰土或素土等土样 规格：环刀体积200cm3或100 cm3

15、 产地：*样品数量：共*点 代表批量： 原检编号： 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样 第*步，每步*点 ，共*点 要求压实系数依据标准：GB/T50123-1999检验目的与工程：干密度、含水率或压实度联系单位地址及： 试验费： 元样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。24 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。25 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：* 证书号： 日期： 取送样人：* 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：* 委托日期： * 统一编号：施工单位： * 建立单位：*工程名称： *

16、 使用部位：*样品名称：弹性体改性沥青防水卷材 规格：如：SBS I G PE 4mm 产地：*样品数量： 2*1m2 代表批量：* 原检编号：* 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样依据标准：GB18242-2008检验目的与工程：不透水性、低温柔性、断裂伸长率、拉力、耐热度联系单位地址及： 试验费： 元样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。26 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。27 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：* 证书号： 日期： 取送样人：* 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：

17、* 委托日期： * 统一编号：施工单位： * 建立单位：*工程名称： * 使用部位：*样品名称：例如：聚合物水泥防水涂料 规格： 型 产地：*样品数量： 2kg 代表批量：* 原检编号：* 检验类别：委托样品历史及概况：随机取样依据标准：GB/T 23445-2009聚合物水泥防水涂料 或GB/T19250-2003聚氨酯防水涂料等检验目的与工程：不透水性、断裂伸长率、拉伸强度、低温柔性耐热度)联系单位地址及： 试验费： 元样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。28 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。29 见证检验时，本委托单无见证人

18、签字无效。见证人：* 证书号： 日期： 取送样人：* 收样人：JZ-JL(ZL)-093检 验 委 托 单 委托单位：* 委托日期： * 统一编号：施工单位： * 建立单位：*工程名称： * 使用部位：* 样品名称：砼试块强度，如：C30、C20抗渗等级P6规格：185*175*150mm 产地：*样品数量： 1组 代表批量：500m3最大量 原检编号：商品砼 验类别：委托样品历史及概况：随机取样 成型日期：*年*月*日 标养依据标准：GB/T50082-2009检验目的与工程：抗渗性能联系单位地址及： * 试验费： 元样品状态：备注：说明：1 取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。30 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求容齐全，字迹清楚。31 见证检验时，本委托单无见证人签字无效。见证人：* 证书号： 日期： 取送样人：* 收样人：. z.