吴中区临湖镇苏州鼎创企业管理有限公司“525”物体打击事故调查报告.docx

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1、吴中区临湖镇苏州鼎创企业管理有限公司525物体打击事故调查报告2023年5月25日10点30分左右，位于吴中区临湖镇湖谐路388号的苏州鼎创企业管理有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、江苏省安全生产条例、苏州市落实生产安全事故报告和调查处理条例实施办法（苏府办（2015）220号）、关于印发吴中区生产安全事故调查组工作规则（试行）的通知（吴政办（2016）142号）等相关规定，吴中区人民政府成立了吴中区临湖镇苏州鼎创企业管理有限公司“525”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）,事故调查

2、组由区应急管理局、区监察委、苏州市公安局吴中分局、区总工会、区市场监管局、临湖镇等相关人员组成，同时邀请区检察院派员参加对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议，现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位及相关单位基本情况1 .厂房所有单位单位名称：苏州瑞丰针织服饰有限公司单位住所：苏州市吴中区临湖镇浦庄浦南路法定代表人：陈瑞仙营业执照统一社会信用代码：9132050672054150XD注册资本：100万元整经营范围：生产、销售：针织服饰及辅料、羊毛衫；物业管理；自有厂房

3、租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）2 .厂房承租单位（二房东）单位名称：苏州鼎创企业管理有限公司单位住所：苏州市吴中区临湖镇湖谐路388号厂房法定代表人：李顶营业执照统一社会信用代码：91320506MA7KC1HJX1注册资本：10万元整经营范围：一般项目：企业管理；企业管理咨询；园区管理服务；创业空间服务；物业管理；非居住房地产租赁；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；住房租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）3 .事故发生单位（承租户）自然人：刘昊4 .升降机械维保单位单位

4、名称：苏州昊盛特机械有限公司单位住所：苏州高新区狮山路35号1幢609室59法定代表人：王建东营业执照统一社会信用代码：91320505MA7FGUEF4H注册资本：100万元整经营范围：一般项目：液压动力机械及元件销售；机械零件、零部件销售；机械设备销售；机械设备研发；机械设备租赁；普通机械设备安装服务；建筑用金属配件销售；五金产品零售；金属制品销售；金属结构销售；通用设备修理；特种设备销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）（二）企业安全管理情况1.苏州瑞丰针织服饰有限公司有营业执照，有房屋租赁合同，未与承租单位签订安全生产管理协议，未对承租单位定期开展安全检查，对承

5、租单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。5 .苏州鼎创企业管理有限公司有营业执照，有厂房土地使用协议和安全管理约定，有升降机械年度保养合同，未督促承租户合理使用升降机械和办理营业执照，未对承租户定期开展安全检查，对承租户的安全生产工作统一协调、管理不到位。6 .刘昊，未办理营业执照，升降机械实际使用人，对升降机械使用不到位，对员工安全生产教育培训不到位，对作业现场监督管理不到位，未制定安全生产规章制度和操作规程，未开展安全检查。7 .苏州昊盛特机械有限公司有营业执照，有季度保养记录表。（三）厂房租赁情况2022年3月8日,苏州瑞丰针织服饰有限公司将厂房（6726平方米）租赁给李顶（2022年

6、3月28日注册成立苏州鼎创企业管理有限公司），租赁期限10年（自2022年3月8日至2032年5月8日）。2022年8月11日，苏州鼎创企业管理有限公司将厂房（5楼200平方米）租赁给刘昊（至事发时未办理营业执照），租赁期限24个月（自2022年8月18日至2024年8月17日）。（四）升降机械情况2018年5月，苏州安达升降机械有限公司受苏州多旺普展示器材制造有限公司（已搬迁）委托制造了事发升降机械，并于2021年3月24日对该升降机械进行了改造，2021年3月26日，中安检测中心湖北有限公司对该升降机械进行了安全评估，并发放了安全评估标志，该升降机械额定载重量450kg,提升高度15米。（

7、五）事故现场基本情况事故发生在吴中区临湖镇湖谐路388号的苏州鼎创企业管理有限公司厂房北侧墙体外侧中部的升降机械。该升降机械安装在封闭的钢结构井道内，井道上设有1、3、4、5层出入口，其中：对应于厂房的1层处，南北两侧分别设有1个出入口，南侧出入口无法使用；在厂房的3层、4层和楼顶屋面（对应的操作按钮为5层）各设置了1个南侧出入口，在井道的每个出入口处分别安装一部可向上自动卷起的卷帘门，楼顶屋面卷帘门处于关闭状态；在每个出入口外部一侧均设置有操纵按钮盒和明显的警示标志。事发升降机械厢体停靠在厂房3层地面以下约40Cm处，内部有大量散乱的小纸箱，厢体内共有113个尺寸与重量相同的小纸箱（重量约I

8、kg）,厢体地板上发现了一只木质垫块。厢体尺寸内侧宽度为250cm、内侧深度为190cm,厢体内的南北两侧各安装一部可向上手动卷起的卷帘门，卷帘门底部的联锁开关均未被有效地固定，且被人为绑扎而失去了保护功能；厢体上南侧的卷帘门立柱有明显的弯曲变形，卷帘门局部从垂直导轨中脱离；厢体北侧卷帘门上有受到撞击而产生的凹陷变形。升降机械井道内壁平整、光滑，出入口处地坎间隙均匀、正常，无影响升降机械正常运行的不利因素。在4层升降机械井道出入口的地坎上，遗留有一部手机，手机屏幕有裂纹。经确认此手机为本次事故中伤亡人员所有。此次事故中用于拉动货物的手动液压搬运车停放在3层升降机械井道出入口外，手动液压搬运车的

9、型号为诺力DF25,自重75kg,整车长度158cm,整车高度122cm,整车宽度69cm。此次事故中用于堆放货物的木质托盘放置在3层升降机械井道出入口外，其平面尺寸为：118CmXlO3cm,质量约15kg,托盘底部有一处垫块脱落缺失（该垫块在厢体内）。对升降机械进行运行试验，发现升降机械启动、停止、升降功能正常，运行平稳，平层准确，急停保护功能有效。二、事故发生经过和救援情况2023年5月25日9点多，刘某（刘昊堂弟）回到刘昊租赁的5楼车间准备运货到一楼。10点30分左右，刘某和刘某德（刘昊父亲，68岁，江苏盐城人）用手动液压搬运车把货物拉到车间西面的升降机械处，刘驰往升降机械里面拉手动液

10、压搬运车，刘某德站在旁边扶着货物。由于未注意到手动液压搬运车的货叉越过了升降机械厢体的边缘，升降机械向下运行时，手动液压搬运车的货叉被楼顶井道出入口地坎抬起，造成手动液压搬运车和货物整体翻倒，刘某在升降机械中喊“救命”。大房东徐某兴等人听到厂房内有东西坠落声，在赶往现场的路上听到有人喊“救命”，到厂房3楼后将升降机械卷帘门撬开，看到升降机械上有两个人（刘某和刘某德）、一台手动液压搬运车和散落的货物，之后将平台上的刘某和刘某德抬到车间地面上并进行急救，120到后将刘某和刘某德送往了瑞华医院，刘某德经医院抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡1.伤亡人员情况序号伤亡者姓名性别工种身份证号码势况受部伤

11、别受类家庭住址1刘某德男操作工3209231955*死亡胸部物体打击江苏省盐城市*四、事故原因和性质（一）事故发生的原因1 .直接原因两名作业人员装载货物时未注意到手动液压搬运车的货叉越过了升降机械厢体的边缘，升降机械向下运行时手动液压搬运车的货叉被楼顶井道出入口地坎抬起，造成手动液压搬运车和货物整体翻倒，运行中的升降机械厢体被手动液压搬运车短暂地卡阻,并在较小高度范围内形成瞬间坠落，导致作业人员被挤压受伤。2 .间接原因（1）苏州瑞丰针织服饰有限公司未与承租单位签订安全生产管理协议，未对承租单位定期开展安全检查，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。（2）苏州鼎创企业管理有限公司未督

12、促承租户合理使用升降机械和办理营业执照，未对承租户定期开展安全检查，对承租户的安全生产工作统一协调、管理不到位。（3）刘昊，未办理营业执照，升降机械实际使用人，对升降机械使用不到位，对员工安全生产教育培训不到位，对作业现场监督管理不到位，未制定安全生产规章制度和操作规程，未开展安全检查。（二）事故性质经事故调查组认定，吴中区临湖镇苏州鼎创企业管理有限公司“525”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。五、监管部门履职情况2023年以来，临湖镇与各企业签订安全生产责任书、告知书、承诺书汇编1500余份，共检查企业2012家次，发现隐患9429处，复查企业1310家次，闭环隐患5841处；开展安

13、全生产执法检查85次，立案23起，处罚38475万元；集中整治重点工业园2个，检查企业28家，整改隐患135处。大力推进安全生产管理体系建设，11家二级标准化企业创建、120家小微型企业标准化提档升级、21处民营工业集中区标准化安全达标创建。完成1541家工业企业安全风险定期报告，报告较大以上风险企业940家、风险数量1393条。全面掌握371部升降机械底数和安全状况，签订升降平台安全使用告知承诺书400余份，完成问题和隐患整改583处。六、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议1 .苏州瑞丰针织服饰有限公司未与承租单位签订安全生产管理协议，未对承租单位定期开展安全检查，对承租单位的安全生产工

14、作统一协调、管理不到位，对该起事故负有责任。建议苏州市吴中区应急管理局依法对苏州瑞丰针织服饰有限公司给予行政处罚。2 .苏州鼎创企业管理有限公司未督促承租户合理使用升降机械和办理营业执照，未对承租户定期开展安全检查，对承租户的安全生产工作统一协调、管理不到位，对该起事故负有责任。建议苏州市吴中区应急管理局依法对苏州鼎创企业管理有限公司给予行政处罚。3 .刘昊，未办理营业执照，升降机械实际使用人，对升降机械使用不到位，对员工安全生产教育培训不到位，对作业现场监督管理不到位，未制定安全生产规章制度和操作规程，未开展安全检查，对该起事故负有责任。鉴于其父亲在事故中死亡，建议吴中区临湖镇人民政府对刘昊

15、进行处理，督促其合法开展生产经营活动。七、事故防范和整改措施1 .严格落实企业安全生产主体责任。(1)苏州瑞丰针织服饰有限公司要与承租单位签订安全生产管理协议，对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促承租单位整改。(2)苏州鼎创企业管理有限公司要督促承租户合理使用升降机械和办理营业执照，严禁未取得营业执照的租户从事生产经营活动，对承租户的安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促承租户整改。2 .严格落实行业部门安全监管责任。市场监管部门要牵头做好特种设备目录外相关设备的安全监管工作，组织相关单位研究制定相关设备检测

16、和评估办法及相关安全管理规定，督促特种设备目录外相关设备使用单位落实安全生产主体责任，防范类似事故的发生。3 .严格落实属她安全监管责任。临湖镇要督促苏州瑞丰针织服饰有限公司和苏州鼎创企业管理有限公司做好整改工作，加强群租厂房安全生产整治工作，全面掌握租赁企业的基本情况，持续开展工业集中区标准化安全达标创建工作，进一步压实工业集中区各方安全生产主体责任，对日常监督管理中发现的安装、使用特种设备目录外相关设备情况抄报特种设备目录外相关设备安全生产专业委员会，强化安全风险辨识管控，提升企业本质安全,杜绝类似事故的发生。吴中区临湖镇苏州鼎创企业管理有限公司“525”物体打击事故调查组2023年7月28日