基于“治未病”理论探讨膝骨关节炎的临床防治.docx

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1、基于“治未病”理论探讨膝骨关节炎的临床防治张亦可郭珈宜李峰闫慧曹坤燕伏玉龙膝骨关节炎(KOA)是骨性关节炎中发病率较高的疾病之一，据调查全球患病率约为16%,其中的22.9%发生在40岁及以上人群中1,我国症状性KOA的患病率约为8.设2。其主要病理改变以关节周围继发骨质增生和关节软骨退变为主3,临床表现为膝关节疼痛、肿胀、屈伸不利。膝骨关节炎具有发病率高，致残率高的特点，目前临床治疗在早中期以保膝治疗为主，缓解症状，晚期以全膝关节置换术为主，但这些治疗手段并不能维持长期的疗效。这需要我们加强对KOA的“治未病”管理，重视治疗前与治疗后的预防与养护Q而我国目前对于膝骨关节炎“治未病”方面涉及较

2、少。2022年我国颁布了“健康中国2030”规划纲要,提出“共建共享、全民健康”的战略主题，在全民中推广“治未病”理念，“治未病”理念逐渐深入人心4。在当前背景下，“合理养生以防病，及时诊治以防变”5的治未病理念在膝骨关节炎的防治过程中十分重要。1“治未病”理念的含义“治未病”是指采取一定措施，防止疾病的发生发展。其含义主要包括：“未病先防、既病防变、痒后防复Q吕氏春秋中提出了未病先防的理念6,而“治未病”一词最早出现于黄帝内经素问四气调神大论记载：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。不亦晚乎”7明确了“治未病”的概念，提出了“未病先防”的治疗原则。素问刺热篇：“病虽未发，见赤

3、色者刺之，名曰治未病也。”提出疾病显于征兆之时，当及时处理,防患于未然。素问八正神明论中的“上工救其萌芽”表达了“欲病救萌”的概念，也告诉我们要及时将疾病扼杀于萌芽之中8。张仲景对“治未病”理念进行了发展，加入了自己的认识和实践，结合五行、五脏学说，在金匮要略中提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，从“既病防变”的角度，进一步完善了“治未病”理论,阐述了在疾病初起阶段，既要及早治疗，也要注意其传变规律，与后世清代医家叶天士”先安未受邪之地”异曲同工，强调防其传变9。伤寒论辨阴阳易差后劳复病脉证并治还有记录：“大病癖后劳复者，枳实桅子汤主之。”“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气

4、尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”表明疾病初愈之时，或劳累过度，或不节饮食，就会发生劳复、食复之变。也表明“疼后防复”的治疗理念。由此，形成了治未病“未病先防,既病防变，痒后防复”的理念。此外，华佗创制的五禽戏、葛洪提倡的气功等养生保健健身之法，也丰富了“治未病”理论。后世医家对“治未病”理论不断探索，促进了该理论的进一步发展。2中医对膝骨关节炎的认识中医学认为，膝骨关节炎属于“痹证”的范畴，即“膝痹”，医学原理中有言：“痹症多由气血亏败，风寒湿等邪乘之，治宜补养气血本，疏理邪气为标。”因此认为本病发生的外因在于风寒湿邪内侵，内因在于气血不足。素问脉要精微论言：“膝者，筋之府，屈伸不能，行

5、将偻俯，筋将惫矣Q”张氏医通曰：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之。”认为膝关节的发病机制在于肝肾亏虚，筋骨失养10。平乐正骨认为11,失衡是膝骨关节炎发生的重要病因。由于人体内部情况与外界环境各种因素的变化，超出人体所能承受的限度，伤及气血、脏腑，导致膝部筋骨失衡，进而诱发膝骨关节炎12。因此对于膝骨关节炎的防治，当兼顾内外，气血共调，筋骨并重，养治结合，以恢复机体平衡状态,促进膝关节的健康。3基于“治未病”理念对膝骨关节炎的防治对于膝骨关节炎的防治，要以“未病养骨为主、防病于先；已病养治结合，防其传变；愈后加强养护，防其复发”为指导原则13。在筋骨平衡时要注意守平衡，以养生

6、为主，防止生病；在筋骨失衡状态下要注意促平衡，以调摄为主，促进康复，防止传变；同时，当疾病康复后，要加强养护，防止复发。3.1.1 未病养骨为主，防病于先3.1.2 1.l顺应自然，防止外邪入侵灵枢本神云：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑”素问四气调神大论曰：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴”人与自然是密切联系的，人作为自然界的一部分，要顺应四季变化14。春夏之时阳气随自然生发而浮于体表，此时体表阳气尚不充盛，故不能防寒邪入侵；而体内阳气由于外浮故而脏腑阳气不足，易于内寒,此时需要养阳，驱寒外出，防止其留滞膝关节，对膝关节产生影响。而秋冬之时阳气潜于体内，内热过盛，易

7、伤阴，此时应当滋养阴液，防止阴津不足，正气受损，外界邪气侵袭膝关节15,发为痹症。素问异法方宜论云：“东方之域其病皆为痈疡中央者其病多痪厥寒热”所处环境不同，对人体的影响亦有不同。而膝骨关节炎的发病与风寒湿邪密切相关研究表明16,长期处于寒湿环境，影响局部关节液成分改变，发生炎性反应，导致软骨退变，在中医上解释为风寒湿邪侵袭经脉，气滞、痰凝、血瘀壅阻络道，从而产生膝骨关节炎。因此预防膝骨关节炎要注意避免久居湿冷，注意膝关节局部的保暖。3.1.3 不妄作劳，进行适度运动“劳”和“逸”是对立统一的辨证关系，二者不可孤立存在。过度劳累会引起筋骨不适，素问宣明五气中提到：“久立伤骨，久行伤筋”，就是说

8、过度的站立和行走会导致筋骨损伤，因此不可过度劳累。然而董宿奇效良方脾胃门言：“劳则气耗，逸则气滞“。现代人室内办公者居多，体力消耗较少，加之缺乏锻炼，故而容易导致气滞，气血运行不畅则容易导致血瘀，从而影响机体机能17。因此在日常生活中，当注意适度运动，促进气血流通，同时，增强肌力比如加强股四头肌的锻炼，因为股四头肌是保护膝关节的主要肌群，加强股四头肌的锻炼从而提高关节稳定性，改善关节功能，延缓膝关节的退变。3.1.4 饮食有节，注意膳食均衡中医常说：“肥人多痰湿。”丹溪心法中也有言：“肥人肢体痛，多是风湿与痰浊流注经络而痛。”有研究表明，体脂较高的肥胖老年女性更易患膝骨关节炎18。肥胖的人，痰

9、湿阻滞经络，导致经络不通，瘀阻在膝部，从而导致膝部出现肿胀、疼痛、活动不利的症状，即发为膝骨关节炎。且食无定时、无定量、质不均衡等饮食习惯会导致脾胃损伤，气血生化不利，进而筋骨失养，也会引起膝关节的疾病。因此，均衡饮食，控制体质量体脂对预防膝骨关节炎具有重要意义Q膳食平衡是平乐正骨理论体系的一大特色，强调平衡饮食、因人施膳、辨证施膳，以此均衡营养，从而使得人体平衡。对于饮食平衡，当注意五味搭配、荤素均衡、寒热搭配，更要注意因人制宜19L每个人体质不同，需要注意的饮食亦有不同，比如气虚之人当多食健脾益气的食物等。有研究表明，健康的饮食模式可降低低骨密度的风险，减少骨质疏松的发病20。3.1.5

10、调摄情志，避免七情伤人人体的情志包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种，三因极一病证方论三因论中提到：“七情，人之常性，动之，先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因也”21,指出内伤七情会伤及脏腑，古人有云：“喜伤心、怒伤肝、思伤脾、悲忧伤肺、惊恐伤肾”，七情过极易导致脏腑气血失调，气机失衡。丹溪心法六郁：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。”可见焦虑抑郁等情志都对疾病有所影响22。七情致病主要是由于情志过极，但又不只源于此，还会受体质、心理、社会压力或遭遇的特殊事件等影响23,这些情绪也会影响人体气机，导致气机紊乱，进一步引起气血失调，从而引发疾病。因此，需要调畅情志，使得气机调畅、气血通畅、

11、脏腑平衡，以防止膝骨关节炎的发生。有研究表明，采取情志护理可加速缓解膝骨关节炎的疼痛，减轻患者的不良情绪，改善膝关节功能和患者的生活能力24o对于情志的调摄，可以采取导引、音乐、吐纳等方式，从而达到调节七情，避免七情伤人的目的Q3.2 既病防变为要，重在康复3.2.1调理脏腑，气血共调活气血人体以五脏为中心，气血是人体生命活动的总纲。膝骨关节炎发病的内因是肝肾亏虚，气血不足，进而筋骨失于濡养，筋枯骨萎而发病。素问上古天真论云：“肝气衰，筋不能动”“肾藏衰，形体皆极。”肝主筋，膝为筋之府；肾主骨，骨为髓之充25。表明肝肾亏虚导致脏腑功能失衡也是膝骨关节炎发病的一大诱因Q现代研究发现，补益肝肾可以

12、有效地改善KoA患者血液中炎症介质TNFf、IL-l、IL-6水平，缓解症状26。平乐正骨认为，伤科疾病治疗的核心就是调理气血至平衡状态。现代医学研究表明27,血液流变学异常是KOA发病的重要原因之一，表现为静脉瘀滞，骨内压升高，血液回流受阻而血浆黏度升高，血流变学异常，进而关节滑膜水肿，骨内营养障碍，造成骨小梁坏死或骨质增生。因此，治疗膝骨关节炎需要通过调理脏腑气血平衡，从而防止疾病的进一步发展。通过改善血液循环以调理气血，改善KOA患者气滞血瘀情况，通过补益肝肾来改善患者肝肾不足的状态。治宜益气活血，肝肾同调Q采用当归、醋延胡索、川牛膝、独活、防己、土茯苓、茜草、连翘、黄黄、绵、川断等中药

13、内服，以补气活血，补益肝肾，化瘀止痛。3.2.2动静结合，筋骨并重利关节一部分患者病发是由于劳力太过,比如久站、久蹲等，而在病发之后由于疼痛，开始采取制动，完全不活动，进而肌肉发生萎缩。平乐正骨认为，运动太过和运动不及都会导致膝骨关节炎的进一步发展，因此当注意动静结合这个动静结合不单指的生理，亦包括心理方面。形体的动，包括主动活动和被动活动，主动活动就是指适度、适量的功能锻炼，这样有助于锻炼股四头肌的力量，防止肌肉萎缩，也有助于促进气血通畅，肿胀消散；而静是相对的，指的不能劳力太过，膝关节需要得到充分的休息。心理上的动是指运气调息，静是指心神安宁，情绪安定28,通过音乐疗法等调畅情志，有利于疏

14、散不良情绪。同时要重视筋与骨的关系，恢复筋骨平衡。筋因为有骨的支撑才能固定和收缩，而骨因为有筋的附着才能运动和行走。二者密切联系，不可分割。只有使得筋骨平衡协调，才能共同发挥作用，维持人体正常运动29。而形体的被动活动就是采用手法对关节进行推拿，松腰、调盆、治股、活节，促进气血运行，舒筋通络，从而纠正下肢筋骨内外平衡，以恢复膝关节的稳定和平衡。3.3愈后加强养护，防止复发“痒后防复”是指当疾病痊愈，应当采取各种措施防止其复发。素问热病论曰：“热病少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”提示大病初愈，正气尚未完全恢复,当注意饮食等调养，防止余邪卷土重来30。对于膝骨关节炎的患者,在症状缓解后也应注

15、意不可过度劳累，包括久站、久坐、久行、久蹲，这些动作都会影响膝关节的平衡状态，但是也不可完全不动，要坚持做股四头肌功能锻炼，防止肌肉萎缩，以膝关节舒适为主的运动、生活；在饮食方面，要注意均衡饮食，不可偏食，对于年老的患者，可以适当多吃一些补益肝肾的食物，比如牛奶、豆类、枸杞、山药之类的，滋补肝肾；同时要注意防寒保暖，避免外邪入侵，不但冬季要注意膝关节的保暖，而夏季也要防止空调、风扇的寒气侵袭膝关节。因为膝骨关节炎是慢性病，缠绵难愈且易于复发，因此需要在日常生活中提高警惕，形成良好的生活习惯，对自己的关节进行健康管理，才能防止其复发，延缓其进展。4小结膝骨关节炎作为一种慢性筋骨病损类疾病，发病率高，病程长且易于反复，具有较高的致残风险，给患者、家庭、社会都带来了沉重的负担31。降低发病率、延缓疾病进展、防止复发是目前社会的期待。对此，我们采取“治未病”的方法防治膝骨关节炎，对其采用“未病先防、既病防变、痒后防复”的治疗原则，采取多种防治手段，以维持或恢复膝关节动态平衡。“治未病”防治膝骨关节炎的方法，将治疗重心放于治疗前与治疗后，将膝骨关节炎的防治融入日常生活中，在生活中加强对膝关节的养护和管理，从而达到防患于未然的目的,满足如今共建共享、全民健康的“大健康”需要。