如何正确修改病历规避医疗纠纷风险.docx

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1、如何正确修改病历规避医疗纠纷病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。同时，病历还兼具学术科研资料、报销理赔依据等属性，尤其是医疗纠纷中的核心关键证据。病历一旦归档，便形成病案。病案与病历之间最大的差别就在于其不可随意修改。民法典病历修改相关法律条款：侵权责任法第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。民法典第一千二百二十二条患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医

2、疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。修改不同于篡改、涂改。修改是用真实正确的内容替代错误的内容，并保证原记录清晰可见。篡改则是用虚假错误内容替代正确内容。涂改是以新内容替代旧内容，并让原记录不可见。病历修改原因分析在医疗机构的日常工作中，关于病历修改的原因主要来自于三个方面：（一）医方因素医务人员因病历书写笔误、复制粘贴错误、书写不完整客观、设备故障、违反相关管理要求等原因，导致需要修改病历。（二）患方因素患者或家属、关系人因不了解真实病情、歪曲隐瞒病史或病史陈述错误等自

3、身因素，导致需要修改病历。（三）第三方因素因商业保险、工伤、交通事故、纠纷等第三方因素，患者要求对病历进行修改。如何正确修改病历?根据病历书写基本规范：!病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。2不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。针对不同病历修改原因，特提出如下医疗机构管理应对建议：（一）医院应建立病历资料查阅复制与封存登记制度。患者查阅复制与封存病历资料的，负责运行病历保管的临床科室以及负责病案保管的病案室均应做好申请人身份审核与登记。（二）根据医疗纠纷预防与处理条例，

4、患者有义务如实提供与病情有关的信息。病历资料中的患者自述部分,应由病史陈述者注明本人确认以上内容真实有效并签字确认，留作证据。（三）因医方因素进行的病历修改，未查阅复制封存的运行病历的笔误，可在原病历直接修改或替换原病历:多处大段修改，可替换原病历;已查阅复制封存的运行病历以及归档病案修改，应提请医院医务管理或医患关系部门审核，出具病历资料更正声明书。（四）非医方因素导致的病历修改，仅可申请患者自述部分的修改，并应首先查看修改内容是否与诊疗相矛盾，提请医院医务管理或医患关系部门审核。若可能造成诊疗过错，则无法修改。若不影响正常诊疗，则应出具病历资料更正声明书。非医方因素，医方记录部分不予修改。

5、（五）患方签字确认的病历资料，如知情同意书、入院记录、病情告知书、重要的医患沟通记录等，不可修改。（六）电子病历系统应当对操作人员进行身份识别。运行状态下的电子病历可直接在系统中修改并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。归档状态下的电子病历原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应出具病历资料更正声明书，经医院医务管理部门批准后进行修改并保留修改痕迹。（七）患者身份信息的修改，应出具书面申请。此外，因同音字笔误的应出具患者有效身份证明;因曾用名、小名、笔名等相关原因的，除患者本人有效身份证明外，还应出具户口所在地公安机关、居委会（村委会）或工作单位出具的证明。申请须经医疗机构医务管理部门审核同意后，方可出具病历资料更正声明书说明情况。