急危重症护理指引手册.docx

《急危重症护理指引手册.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急危重症护理指引手册.docx（42页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、急危重症护理指引手册第一部分呼吸系统疾病评估及护理要点1第一章新型冠状病毒感染评估及掌握要点1第二章呼吸系统疾病评估及护理要点4第二部分呼吸系统疾病常见症状及体征护理常规6一、咳嗽与咳痰6二、呼吸困难6三、急性呼吸衰竭7四、咯血8五、发热9六、胸痛10七、心悸10八、心搏骤停11九、昏迷12十、急性肾损伤患者护理14十一、急性消化道出血患者的护理15十二、意识障碍患者护理16十三、多脏功能衰竭患者护理17第三部分机械通气护理常规19一、人工气道护理常规19二、机械通气护理常规21第四部分常用指标正常参考值24一、血气分析参考项目及参考范围24二、血气分析结果分型24第五部分关键环节重点护理措施

2、25第一章预防呼吸机相关肺炎26第二章预防外周静脉导管(PIVC)相关感染27第三章预防PlCC相关血流感染28第四章预防CVC相关血流感染30第五章预防导尿管相关尿路感染32第六章预防气管导管非计划拔管34第七章降低危重患者转运风险35第八章预防成人失禁相关性皮炎36第九章预防卧床患者静脉血栓栓塞症(VTE)36第十章预防卧床患者坠积性肺炎38第一部分呼吸系统疾病评估及护理要点第一章新型冠状病毒感染评估及掌握要点一、临床表现早期症状包括：恶寒、发热、咽干、咽喉痛、干咳、头痛、肌痛、关节痛；或者出现嗅觉丧失、胃肠道不适和神经系统改变。重型感染症状包括：呼吸急促、咳嗽剧烈、呼吸困难、低氧血症、心

3、血管并发症和广泛的肺部疾病。危重型感染症状包括：呼吸衰竭、脓毒性休克、多系统器官功能障碍等，常伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和弥散性血管内凝血病（DIC）o二、临床分型参考新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第十版）普通型基础上进行诊断分型。（一）重型成人符合下列任何一条：1 .出现气促，RR230次/分；2 .静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度93%;3 .氧合指数（动脉血氧分压/吸氧浓度）300mmHg（ImmHg=O.133kPa）,或在静息状态下呼吸空气时动脉氧分压W60mmHg;4 .临床症状进行性加重，肺部影像学显示2448小时内病灶明显进展50%。（二）危重型符合以下情况之一者：1 .出

4、现呼吸衰竭，且需要机械通气；2 .出现休克；3 .合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。（三）重型高危因素1.大于65岁老年人；2 .有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病（慢阻肺、肺间质疾病）、糖尿病、慢性肝病尤其是肝硬化、肾脏疾病、器官或造血干细胞移植、恶性肿瘤等基础疾病者；3 .免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；4 .肥胖（体质指数230）；5 .晚期妊娠和围产期女性；6 .重度吸烟者。（四）重型早期预警指标成人有以下指标变化应警惕病情恶化：1.低氧血症或吸氧需求增加、呼吸困难症状进行性加重；7 .组织氧合指标（如指脉氧饱和度、氧合

5、指数）恶化或乳酸进行性升高；8 .外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症指标（如白细胞介素-6（IL-6）、CRP,铁蛋白、血沉等）进行性上升；9 .D-二聚体明显升高；10 胸部影像学显示肺部病变短期内快速进展。三、临床治疗要点（一）一般治疗1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量和营养摄入；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。2 .密切监测生命体征，特别是不同体位（仰卧位、俯卧位、活动后）吸氧和不吸氧的指脉氧饱和度等。3 .根据病情监测血常规及淋巴细胞计数、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。必要时可行炎症因子检测。4 .根据病情给予规范氧

6、疗，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。Pa02Fi02低于300mmlIg的重型患者均应立即给予氧疗。应用鼻导管或面罩吸氧后，密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症12小时内无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或呼吸机辅助通气。5 .俯卧位通气：无禁忌证的重症患者，同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位时间每天应大于12小时。6 .抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。抗生素治疗要慎重，高度关注抗生素合理使用，对于既往有慢性呼吸系统疾病、合并有黄痰、PCT升高、病原微生物培养提示细菌感染的患者及早启动抗感染治疗四、危重型治疗方案1.治疗原则：在上述

7、治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。2.呼吸支持：(1)鼻导管或面罩吸氧PaO2FiO2低于300mmllg的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间(12小时)密切观察，若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)o(2)经鼻高流量氧疗或无创通气Pa02FiO2低于200Inmng应给予经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。接受HFNC或NIV的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。部分患者使用HFNC或NIV治疗的失败

8、风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间(12小时)治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示HFNC或NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。(3)有创机械通气一般情况下，PaO2FiO2低于15OmlnHg,特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于重型、危重型患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。早期恰当的有创机械通气治疗是危

9、重型患者重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略。对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气Fi02高于50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。应注意部分新型冠状病毒肺炎患者肺可复张性较差，应避免过高的PEEP导致气压伤。(4)气道管理加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。第二章呼吸系统疾病评估及护理要点呼吸系统疾病患者入院护理项目评估处理

10、入院接待评估患者体征：有无呼吸急促、缺氧、咯血症状如果患者呼吸急促、明显心累气紧或咯血者，立即通知医生及责任护士对症处理护理评估口责任护士测体温、血压、脉搏、呼吸频率、血氧饱和度（SpO2）脉搏2120次/分，评估患者有无心慌、心悸等不适，休息后复测SpO290%,通知医生处理，给予氧气吸入，复测SpO2口体温239C,通知医生，立即降温处理口遵医嘱处理其他需要处理的异常情况口一般情况评估身高、体重、意识、沟通能力、活动能力、饮食、睡眠、大小便等一般情况专科评估口如有异常，及时通知医生、遵医嘱处理，监测病情变化（呼吸、咳嗽、咳痰、咯血情况，有无胸痛、胸闷、心累、气紧、乏力、发热、盗汗、消瘦等情

11、况，胸部CT及痰液检查结果等）沟通宣教口患者知识水平、知识、宣教时机接受程度、病情危重或沟通困难（受年龄、语言、知识水平所限）的患者，宣教对象应以家属为主专科宣教专科知识知晓情况口宣教呼吸道隔离的重要性宣教咳嗽、咳痰方法及痰液的处置口宣教痰杯的正确使用及处置口宣教空气流通措施口宣教口罩的正确选用口宣教病房空气消毒机正确的使用方法实验室检查口血管情况检查特殊要求口痰标本留取注意事项口抽血要求空腹时，询问患者禁食时间，提取做好患者宣教抽血前询问患者是否晕血，注意抽血环境安全口血管情况极差者，可考虑留置CVC或PICC口痰标本：晨起后，清水漱口，咳出深部痰，3-5ml影像学检查口评估病情是否能够耐受

12、外出检查口外出检查的用物准备（氧气枕/瓶、心电监控仪等）口不耐受时，通知医生口增强CT时，准备抗高压留置针特殊检查如禁食、憋尿等要求，提前告知患者准备呼吸系统疾病患者在院护理项目评估处理体温体温37.3-38,指导患者饮水38.1-38.7C,通知医生，予以温水擦浴、冰袋物理降温口38.8C及以上或伴寒战，通知医生，予以药物降温，遵医嘱抽取血培养，单瓶成人抽血量XOml,需同时至少抽两处不同部位的血培养，并在培养瓶上备注部位（如左上肢、右下肢）.每日q4h监测体温，至降为正常3天后改bid监测呼吸形态口频率深浅,SpO2,有无胸闷、气紧吸氧（吸氧依从性、氧流量、湿化）评估呼吸运动，有无活动后心

13、累、气紧加重口患者主诉感胸闷、心慌、气紧时，缺氧症状明显，测SpO?Sp026Lmin）Sp090%,遵医嘱行动脉血气分析检查，必要时呼吸机辅助呼吸口吸氧依从性低者做好宣教沟通口鼻干燥者指导饮水，使用润滑剂（滴鼻液或唇膏）口由肺康复护士指导患者进行肺康复训练（抬高床头，鼓励床上活动，能耐受者下床活动，指导呼吸操锻炼）呼吸道清理能力口有无咳嗽、咳痰，痰液性状、颜色、量等口咳痰能力口雾化（雾化有效性、宣教）口观察痰液颜色、性状、量，如有痰中带血、咳鲜血等异常，需立即告知医生口遵医嘱予痰培养：采集标本前，取出义齿，清水漱口3次，嘱患者用力咳出深部痰液送检：多次标本不要混入同一容器咳痰困难者，应指导患

14、者咳嗽咳痰及机械辅助排痰，必要时遵医嘱雾化帮助排痰口端坐位雾化效果最佳，雾化后洗脸漱口；雾化后协助患者排痰，观察痰液性状意识口是否呼之能应、对答切题，有无意识模糊口有意识障碍者留陪护，通知医生，防跌倒、坠床、走失、自伤等，必要时保护性约束，请精神科会诊处于嗜睡、昏睡、昏迷状态，应检查患者瞳孔大小及压眶反射情况意识模糊患者，应判断其是否有空间、时间地点定向障碍口有癫痫史或抽搐史，床旁备负压吸引装置及吸痰管，防自吸或误吸血压血压（遵医嘱）口收缩压17OnImHg,遵医嘱口服降压药或静脉用药降压，每2小时复测直至正常范围咯血口咯血情况（量、颜色、性质及出血的速度）口小量咯血，静卧休息；大量咯血，绝对

15、卧床休息，并取患侧卧位口保持呼吸道通畅，患者勿屏气，防窒息，必要时吸痰或行气管插管遵医嘱进行药物止血，极度紧张、咳嗽剧烈者，可遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂大量咯血不止，可行介入止血治疗呼吸系统疾病患者特殊检查项目检查时机注意事项血培养口当患者体温239或寒战过程中口培养瓶瓶盖需要消毒，单瓶成人抽血量10ml,需同时至少抽两处不同部位的血培养，并在培养瓶上备注部位（如左上肢、右下肢）口血培养时间一般为5天痰培养痰涂片口人院时，反复咳痰病因未明确口采集标本前，取出义齿，清水漱口3次，嘱患者用力咳出深部痰液口多次标本不要混入同一容器咳痰困难者，可用灭菌用水雾化帮助排痰血气分析口患者呼吸困难、血氧饱

16、和度低下时血气分析标本采集后按压510分钟，采集后血液应隔绝空气，及时送检第二部分呼吸系统疾病常见症状及体征护理常规一、咳嗽与咳痰(一)评估要点1.症状评估：询问咳嗽病程的长短、起病情况、性质、节律、音色、发生时间、与体位的关系、伴随症状等，有无诱发因素。观察痰液的色、质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质。2 .体征评估：监测生命体征、意识状态；有无急性面容、发给和杵状指，呼吸频率和深度是否改变，有无桶状胸、异常呼吸音、湿罗音、哮鸣音等。3 .实验室及其它检查：痰液涂片镜检、痰培养、血常规及X线胸片。4 .咳嗽咳痰的原因：感染因素、理化因素、过敏因素。5 .诱发因素：询问患者有无受凉、粉尘吸入

17、、服用血管紧张素转换酶抑制剂等导致咳嗽的因素。(二)护理常规1.环境：保持室内空气新鲜，温湿度适宜，避免灰尘和烟雾刺激。2 .口腔护理：咳嗽伴有脓痰者，应注意漱口，清除口腔异味，保持口腔清洁必要时给予口腔护理。3 .频繁咳嗽会消耗体力，患者感到疲乏，应注意休息。4 .饮食护理：避免进食辛辣食物，以免刺激引起咳嗽，应给予高营养、高维生素食物。5 .促进有效排痰(1)指导患者掌握有效咳嗽咳痰的正确方法。(2)痰液粘稠和排痰困难者，给予压缩雾化吸入达到祛痰、止咳、平喘的作用。(3)胸部叩击，振动排痰：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及

18、肺水肿的患者。(4)机械吸痰：适用于无力咳痰、意识不清或排痰困难者。二、呼吸困难(一)评估要点1.症状评估：评估咳嗽、咳痰、胸痛、发热、神志改变等，及其严重程度和心理反应。2 .体征评估：评估患者神志、面容与表情、呼吸频率、深度和节律，观察胸部是否有三凹征、异常呼吸音、哮鸣音及湿罗音等。3 .实验室及其它检查：动脉血气分析、肺功能测定。4 .呼吸困难的原因及诱发因素：过敏物质的接触史、劳累、受凉、感染等。（二）护理常规1.环境与体位：提供安岸舒适、空气洁净、温湿度适宜的环境，避免刺激性气体吸入，重度呼吸困难患者宜取半坐卧位或端坐卧位，必要时用床上桌，尽量减少活动，以减少耗氧量。2 .饮食护理：

19、每日摄入足够的热量，宜进食富含维生素、易消化食物，避免刺激性强、易于产气的食物。3 .呼吸训练：教会患者有效的呼吸技巧、改善呼吸困难，如缩唇呼吸运动、腹式呼吸。4 .保持呼吸道通畅：协助患者清除呼吸道分泌物及异物，指导患者正确使用支气管舒张剂，及时缓解支气管痉挛造成的呼吸困难，必要时建立人工气道，保证气道通畅。5 .氧疗和机械通气：根据呼吸困难类型、严重程度，进行合理氧疗和机械通气，以缓解症状。6 .休息与活动：指导患者进行全身锻炼，在病情许可的情况下，有计划地逐渐增加运动量和改变运动方式，病情好转后可下床活动。（三）呼吸困难分级 O级：剧烈运动时感气短 1级：快步走或上楼时感气短 2级：平地

20、行走比同龄人慢或需停下休息 3级：平地行走100米或数分钟后即需停下喘气 4级：日常生活即出现呼吸困难（很难离开屋子或者穿脱衣服时）三、急性呼吸衰竭（一）执行急危重症患者一般护理常规。（二）病情观察1 .评估患者的精神、意识、生命体征、呼吸状况、有无三凹征、皮肤有无发给和斑纹、末梢温度等。2 .监测生命体征变化，尤其是呼吸的频率、节律、深度及血氧饱和度等。（三）护理措施1.卧位：平卧位，或根据医嘱执行。3 .保持呼吸道通畅：及时吸痰。4 .氧疗护理：观察患者呼吸及缺氧症状有无改善，根据血气分析结果调节呼吸机参数。5 .机械通气患者护理：参照机械通气护理常规。6 .呼吸治疗(1)气道湿化：根据患

21、者痰液情况进行气道湿化。(2)根据医嘱使用缓解支气管痉挛用药：如支气管扩张剂，激素等雾化。(3)体位引流：对患者进行评估，明确体位引流的病变部位，是否适合体位引流。引流的原则：病变部位在上，气管开口向下。一般包括半卧位、左、右侧卧位，条件允许时可进行俯卧位通气。应避免使用头低足高位。胸部排痰：叩拍和机械深度排痰。(5)呼气相正压训练：包括缩唇呼吸、小管吹气、机械通气患者给予连续气道正压通气。(6)建立人工气道患者给予膨肺技术。(7)预防感染：严格无菌操作及手卫生。7 .营养支持：参照营养支持护理常规。8 .遵医嘱监测血糖变化，及时送检血生化，监测水、电解质、酸碱平衡。9 .提供安静、整洁、舒适

22、的环境及卧位，合理安排探视，减少交叉感染。10 建立良好护患关系，指导患者放松，减少患者焦虑。(四)健康教育1.介绍病室环境及探视制度。2 .讲解有关疾病治疗及康复知识。3 .指导患者呼吸运动锻炼。4 .指导患者正确卧位及床上活动的方法。5 .解释咳嗽的重要性及有效咳嗽方法。6 .严格按照医嘱用药。四、咯血(一)评估要点1 .症状评估(1)评估咯血的量：根据咯血量临床分为：痰中带血、少量咯血(lOOml/d)、中等量咯血(IO(T500mld）和大量咯血（500mld或一次300500ml）。（2）注意与口腔、鼻、咽出血或消化道出血相鉴别，排除心血管、全身疾病所致的咯血。（3）观察患者有无窒息

23、及恐惧心理。2 .体征评估：密切监测患者生命体征及意识状态。3 .实验室及其他检查：胸部CT、支气管镜检查等。（二）护理常规1 .保持呼吸道通畅：嘱患者取患侧卧位，尽量将血咳出，以防窒息，充分做好吸痰、气管插管、气管切开等抢救工作，同时遵医嘱给予止血药。2 .环境：居室应保持安静、清洁、舒适、空气新鲜。3 .咯血的先兆观察：约60%咯血患者都有咯血先兆，如胸闷、气急、咽痒、咳嗽、胸部灼热、口感甜或咸等症状，其中大咯血好发时间多在夜间或清晨，密切观察其病情变化。4 .心理护理：多数大咯血患者都有明显的恐惧心理，医护人员应耐心解释，解除顾虑。五、发热（一）评估要点1 .症状评估：观察患者发热时间、

24、起病急缓、热型特点、持续时间、伴随症状及退热情况。发热是否伴有食欲不振、呼吸急促、头痛、肌肉酸痛甚至抽搐、澹妄等。2 .体征评估：评估生命体征，观察患者面部是否潮红，有无皮疹，浅表淋巴结是否肿大；观察患者末梢循环情况，出现高热、四肢末稍厥冷、发组等提示病情加重。3 .实验室及其他检查：血常规、CRP、电解质等变化。4 .发热的原因及诱发因素：呼吸系统感染性发热以细菌感染最多见，应在评估患者感染病原菌种类的基础上了解此次发热的诱因，如受凉、淋雨、抽烟、酗酒等。（二）护理常规1 .体温监测：按要求监测体温，同时密切观察其他生命体征，如有异常情况，应立即通知医生。2 .物理降温：应注意避免在体温上升

25、期给予物理降温。3 .饮食护理：给予高热量、高蛋白饮食，选用高营养、易消化的饮食，对不能进食者，必要时鼻饲饮食补充营养，鼓励患者多饮水。4 .口腔护理：注意口腔卫生，减少并发症的发生。5 .高热患者应卧床休息减少活动，在退热过程中往往大量出汗，需加强皮肤护理，及时擦干汗液并更换衣物，以防感冒。6 .一旦出现休克状况，立即配合医生及时处理。六、胸痛(一)评估要点1.症状评估：评估胸痛发生的诱因、时间、部位、性质及程度，有无伴随症状，如咳嗽、咳痰、呼吸困难等；有无全身症状，如发热、乏力等。2 .体征评估：监测生命体征，观察患者面容、呼吸频率和深度、有无异常呼吸音、胸膜摩擦音、哮鸣音等。3 .实验室

26、及其它检查：心电图、心肌酶学、心梗三项监测、动脉血气分析、胸腹部彩超和X线检查。(二)护理常规1.休息与体位：一般胸痛患者可适当活动，如有发热、咳血、气胸则应卧床休息，采用半坐卧位或坐位；胸膜炎、肺炎患者可取患侧卧位以减轻疼痛。2.缓解疼痛(1)适当使用镇痛药物。(2)疼痛局部肋间神经封闭治疗。(3)用分散注意力的方法减轻疼痛。(4)胸膜炎、肺炎患者可在呼气末用1.5Cnl的胶布粘贴患侧胸部，使患侧胸部固定，通过降低呼吸幅度而减轻疼痛。3.心理干预：患者在发生胸痛期间易出现焦虑、恐惧的心理状态，治疗进行同时尽量缓解焦虑、抑郁情绪，鼓励患者将疼痛的部位、性质表达出来，有利于判断，促进早日康复。七

27、、心悸(一)评估要点1 .症状评估：心悸的程度、持续时间及给患者生活带来的影响。2 .体征评估：心率、心律、脉搏、血压。3 .辅助检查：心电图、24h动态心电图食管内心电图、食管心脏调搏检查、血气分析、电解质、血药浓度、风湿因子、心肌酶等。4 .心悸的原因及诱发因素(1)主要病因：心律失常、心脏搏动增强、心血管神经症。(2)诱发因素：剧烈运动、精神紧张或情绪激动、过量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡等。(二)护理常规1.心理护理：应向患者做好解释工作，消除其思想顾虑和悲观情绪。2 .休息：应鼓励其维持正常规律的生活及工作，注意劳逸结合。对严重心悸患者疾病发作时，嘱患者绝对卧床休息。3 .饮食：指导患者

28、少食多餐，选择清淡易消化低脂和富于营养的饮食。心功能不全的患者应限制盐钠的摄入，对服用利尿剂的患者鼓励多进食富含钾的食物，如橘子、香蕉等，避免出现低血钾诱发心律失常。4 .吸氧：缺氧可导致或加重心律失常，根据血氧饱和度调节氧气浓度和流量。5.积极查找病因及诱因，进行针对性治疗病情观察，必要时进行心电监护。(三)心功能的分级 I级:仅有心脏病的体征(如杂音)，但体力活动不受限制。 11级:一般体力活动无症状，但较重的劳动后可引起易疲，心悸及呼吸急促。 III级：能耐受较轻的体力活动，短程平路尚能健步而行，但步行时间稍长，快步或常速登三楼时，发生呼吸急促、心悸等。IV级:体力活动能力完全丧失，休息

29、时仍有心力衰竭的症状合体征，如呼吸困难、水肿、肝肿大等，活动时症状加剧。八、心搏骤停心搏骤停亦称心脏骤停，是指各种原因所致的心脏突然停止搏动，有效泵血功能消失，造成全身循环中断，呼吸停止和意识丧失，引起全身严重缺血，缺氧，是临床常见的急症。(一)评估要点1.评估疾病原因：是否有严重高血钾、低血钾、低血镁、高血钙等，药物中毒及过敏，意外事故，麻醉及手术意外。2.评估诱发因素(1)是否有过度劳累、精神刺激、情绪异常搏动、酗酒、过度吸烟、寒冷等。(2)是否有严重心功能不全、进行性或不稳定心绞痛、严重低血钾等。(二)护理常规1.迅速评估判断病情，争取抢救时机(1)轻拍患者并对其大声喊叫，观察患者有无反

30、应。(2)同时查看患者有无正常呼吸，无呼吸或临终呼吸均视为无正常呼吸。(3)胸外按压前还需检查患者有无颈动脉搏动，时间不超过IOso2 .心肺复苏(1)立即置患者于硬板床上或背部垫上硬木板，解松衣领及裤带，头后仰，开放气道，清除口咽部的异物和分泌物，保证患者呼吸道通畅。(2)掌握好患者抢救的时间，利用胸外心脏按压的方法对患者施以抢救，同时辅以人工呼吸。(3)无脉搏室性心动过速时，应快速电除颤。(4)根据患者的情况建立23条静脉通道，便于后续药物的输入。3 .心肺复苏后护理(1)严密监测意识、血压、瞳孔、体温、心率变化，加强对患者病情的观察，动态评估患者病情的变化，如出现异常情况应及时对其进行应

31、急处理。给予亚低温治疗。(3)护理人员需及时与患者家属沟通，详细向家属讲解患者的病情以及病情的变化，使其能够积极配合医护人员的治疗。(4)加强呼吸道管理，气管内插管患者定时翻身、拍背，及时吸痰，保证呼吸道通畅。(5)严密监测尿量变化，心肺复苏后应留置导尿管，严格记录24h出入量。(三)健康教育1.嘱患者病情尚未稳定前需要绝对卧床，防止过度兴奋导致病情加重。2 .指导患者积极治疗原发病，如心肌炎、冠状动脉性心脏病、心脏瓣膜疾病等。3 .预防便秘，不要暴饮暴食，戒烟、戒酒。九、昏迷昏迷是最严重的意识障碍，是各种原因引起的大脑皮层和皮层下网状结构发生高度抑制的一种状态，其主要特征为随意运动丧失，对外

32、界刺激失去正常反应并出现病理反射活动，按昏迷的程度可分为轻度、中度和深度昏迷。(一)评估要点1.评估患者生命体征、瞳孔大小、对光反应、意识障碍指数及反应程度。2.评估患者水、电解质是否平衡。4.评估患者既往健康状况和用药史。(二)护理常规1.病情观察(1)严密观察生命体征，做好护理记录。(2)严密观察意识状态、瞳孔大小、对光反射、角膜反射与全身情况，颈项部体征及神经系统的体征变化。2 .体位及安全(1)平卧头偏向一侧并抬高床头1015,室内光线宜暗，避免不良刺激。(2)烦躁不安或有精神症状者，给予必要的防护，加用床栏或保护带，避免坠床。(3)体温在36。C以下者，可给予热水袋保暖，高热者可给子

33、冰袋、乙醇擦浴等物理降温。(4)定期给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。3 .呼吸道护理(1)保持呼吸道畅通：取下活动假牙，头部偏向一侧，如有舌后坠用舌钳夹住舌体向外牵拉，并随时清除呼吸道及口腔分泌物。(2)牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫或通气导管垫于上下磨牙之间，防止咬伤，如有活动假牙应取下，以防误入气管。(3)必要时给予氧气吸入。(4)呼吸困难难以改善时，行气管切开，并给予气管切开护理。(5)预防肺部感染，注意保暖、避免受凉。(6)每2h翻身拍背一次，并刺激患者咳嗽，及时吸痰。4 .皮肤黏膜护理(1)压疮预防及护理：加强皮肤护理，保持床单位清洁干燥平整，每2h翻身一次。(2)预防口腔感染：

34、口腔护理每日2次，注意有无溃疡或真菌感染。张口呼吸者，可用双层生理盐水湿纱布覆盖于口鼻部，避免呼吸道干燥，口唇干裂时涂以润唇膏保护。(3)预防角膜损伤：眼睑闭合不全者，每日用生理盐水湿纱布覆盖眼部，也可用0.25%氯霉素滴眼或用凡士林纱布覆盖眼部。5 .营养护理：维持水、电解质的平衡，记录24h出入液量。根据患者的病情，调配合理鼻饲饮食，并每月更换鼻饲管一次。6 .大小便护理(1)持续留置导尿管护理。(2)保持肛周清洁，应保证每日排便一次，便秘时给予对症处理。(三)健康教育1.主要病因及诱发因素(1)颅内病变：有脑膜炎、脑炎、脑溢血、卢贝脑外伤、脑肿瘤、癫痫等。(2)全身性病变：感染性休克、肝

35、昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、农药中毒、淹溺等。7 .临床表现(1)浅昏迷：随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应，仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。(2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激全无反应，剧痛刺激偶可引起防御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱，脉搏、呼吸、血压有变化。大小便潴留或失禁。(3)深昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。8 .并发症：压疮、吸入性肺炎等。9 .主要检查：血常规、尿常规、血糖、肝肾功能、电解质、心电图、CT、B超等。10 主要治疗：严密观察生命体征、药物治

36、疗、一般治疗、危重症治疗。11 预防指导(1)昏迷后患者常留有肢体瘫痪或语言障碍，还需继续给予细致的生活护理，同时指导患者坚持肢体的功能锻炼及语言训练。(2)对于长期卧床的患者，需指导家属掌握预防压疮及肺部感染的方法。十、急性肾损伤患者护理(一)执行急危重症患者一般护理常规。(二)病情观察1.评估患者的精神、意识、水肿部位及程度、尿量。2.监测生命体征变化及肾功、电解质等生化指标。(三)护理措施1 .基础护理(1)绝对卧床，以减轻肾脏负担。(2)皮肤保护，定时翻身，观察水肿部位皮肤的情况，减少穿刺，注意按压，抬高患肢。(3)限制人员探视，避免与易感人群接触，防止呼吸道感染的发生。(4)严格无菌

37、操作和手卫生。(5)准确记录24h出入量，密切观察尿量，合理补液。2 .病情观察及护理(1)密切观察意识、病情、生命体征、水肿情况及重要器官的功能情况。(2)遵医嘱留取各种检查化验，及时发现有无消化道出血、心衰、高血压等表现。(3)遵医嘱使用利尿剂、脱水剂等，严密观察用药效果及副反应。(4)遵医嘱给予患者胃肠营养或静脉营养，参照营养支持护理常规。(5)持续监测中心静脉压，参照中心静脉压力监测护理常规。(6)床旁血滤治疗时，参照连续性血液净化(CRRT)护理常规。(7)观察患者电解质失衡的情况，发生高血钾等情况时，应立即配合医生进行抢救。(四)健康教育1.介绍病室环境及探视制度。2 .讲解有关疾

38、病治疗及康复知识。3 .指导患者正确卧位及床上活动的方法。4 .指导患者如何配合治疗护理。5 .严格按照医嘱用药。十一、急性消化道出血患者的护理(一)执行急危重症患者一般护理常规。(二)病情观察1 .评估患者的精神、意识、生命体征、血氧饱和度等。2 .评估患者呕血、黑便或血便的出血量、速度、部位及性质。3 .评估患者急性循环衰竭：乏力、头晕、心慌、肢体冷感、晕厥、心律加快、乃至休克等。4 .评估患者发热情况及氮质血症。(三)护理措施1 .基础护理(1)卧位：平卧位或头及躯干抬高10-15,下肢抬高2030的中凹体位。(2)保持呼吸道通畅，清除呼吸道内血凝块，必要时吸氧。(3)严密监测患者生命体

39、征，意识、观察呕血与黑便、便血情况、血糖、尿量及发热情况。(4)尽快建立静脉通道，必要时留置中心静脉导管。(5)保持静脉通路和管道的通畅，妥善固定，必要时给予保护性约束。(6)准确记录24h出入量，监测每小时尿量及出血量。(7)严格无菌操作及手卫生，避免交叉感染。(8)做好皮肤保护，定时翻身、使用防压伤敷料等措施。2 .病情观察及护理(1)根据医嘱快速补充血容量、使用血液制品、止血剂、镇静剂及其他药物。(2)有肝性脑病病史的患者，常规弱醋酸清洁灌肠。(3)药物治疗无效时，配合医嘱做好床旁内镜下止血治疗或手术准备。(4)应用CVP.ABP.PiCCO时，参照相关护理常规执行。(四)健康教育1.介

40、绍病室环境及探视制度。3 .讲解有关疾病治疗及康复知识。4 .指导患者进行有效咳痰及呼吸功能锻炼。5 .指导患者正确卧位及床上活动的方法。6 .严格按照医嘱用药。十二、意识障碍患者护理(一)病情观察及护理1 .执行急危重症患者一般护理常规。2 .观察患者生命体征及有无脑膜刺激征、颅压升高等阳性体征的表现。3 .严格控制患者血压，严密监测血压变化。4 .Glasgow评分每4h评估一次，当有病情变化时增加评分次数。Glasgow评分V8分的患者，每小时观察瞳孔情况并记录。5 .保持呼吸道通畅，无人工气道的患者必要时放置口咽通气道；有气管插管和气管切开管的患者，护理同人工气道护理常规。6 .应用排

41、痰仪进行肺部物理治疗，频率在1530Hz。7 .应做好消化道的护理，肠内营养患者有无胃潴留及大便情况。（二）生活护理1.无特殊体位要求的患者，床头抬高3045,每2h为患者翻身，扣背，体位引流。2 .做好口腔护理，必要时可应用双氧水进行口腔冲洗。松动牙齿应用线系住，线头在口腔外妥善放置并固定，预防牙齿脱落而发生意外。3 .观察患者皮肤情况，使用减压贴、皮肤保护膜等，预防褥疮及失禁性皮炎的发生。4 .病情危重无法进行床上洗头的患者，与家属协商将头发剃短，以便于护理。5 .出汗较多的患者，保持患者皮肤及床单位清洁与干燥。6 .注意保护患者眼睛，及时清除眼部分议、物，遵医嘱用眼药水或眼药膏。7 .做

42、好尿道护理，温水冲洗会阴每日两次。8 .保持各肢体处于功能位。（三）安全护理1 .应用冰袋或冰毯进行物理降温的患者，避免发生冻伤。2 .做好安全防护，躁动患者应予以适当约束；抽搐时使用牙垫，避免舌咬伤。十三、多脏功能衰竭患者护理（一）执行急危重症患者一般护理常规。（二）病情观察1 .评估患者的意识、生命体征。2 .评估患者的临床症状：感染、多发伤、休克、营养等情况。（三）护理措施1 .病情观察及护理（1）严格无菌操作及手卫生。（2）保持呼吸道通畅：及时吸痰。（3）留置导管妥善固定，防打折、堵管、脱管。（4）严密监测生命体征变化、末梢循环、血氧饱和度、尿量、血糖、血气分析、血常规等生化指标。(5

43、)应用机械通气、ABP.CVP、CRRT.PiCC0、ECoM患者，参照相关护理常规执行。(6)准确记录出入水量。(7)遵医嘱进行用药及营养支持，参照营养支持护理常规执行。(8)严格遵守消毒隔离制度防感染。(9)遵医嘱给予约束或镇静镇痛治疗。2 .生活护理(1)卧位：平卧位或根据医嘱执行。(2)皮肤保护，预防压力性损伤及失禁性皮炎的发生。(3)做好基础护理。(四)健康教育1.介绍病室环境及探视制度。3 .讲解有关疾病治疗及康复知识。4 .指导患者正确卧位及床上活动的方法。5 .严格按照医嘱用药。第三部分机械通气护理常规一、人工气道护理常规(一)气管插管的护理1 .保持人工气道在位(1)气管插管

44、的深度：成人经口插入(22cm2cm),成人经鼻插入(27Cm2cm)。(2)固定：胶布或寸带固定，必要时使用牙垫或者口咽通气管固定，防患者咬管。(3)气囊压力：维持囊内压力2530CnIH20,每4h监测一次。(4)心理护理：告知患者及其家属，气管插管的目的及意义，教会患者带管期间交流的方式，必要时给予适当镇静和有效约束，防止人工气道意外脱出。2 .保持气道通畅(1)湿化：根据患者痰液的性状选择合适的湿化方式：主动湿化：加温加湿器、雾化吸入；被动湿化：复合人工鼻。(2)及时清除呼吸道的分泌物：常规使用密闭式吸痰管，严格要求无菌操作。(3)口腔护理：46h一次。棉球擦拭或口腔冲洗。(4)及时清

45、除声门下分泌物，必要时选择带声门下吸引的导管。(5)拔管后的护理：拔管后嘱患者深呼吸、自主咳嗽咳痰。口腔护理。引导患者说话，观察声音是否嘶哑；必要时遵医嘱予激素雾化减轻喉头水肿的现象。如未禁食，常规拔管后46h可经口饮水，饮水时观察患者有无呛咳，如呛咳明显暂不予经口进食、进饮。3.半卧位，床头抬高230,胃肠内营养时，床头抬高245(无禁忌证)。(二)气管切开的护理1.心理护理：同气管插管护理。2 .寸带双层单结固定气管切开套管，保持套管在正中的位置，松紧以伸入一指为宜，保护受压皮肤。3 .保持气道通畅，同气管插管护理。4 .切口处护理：每日用生理盐水清洁气管造疹口，0.5%的碘伏消毒，每日一

46、次，如有渗血、渗痰及时消毒及更换敷料。并消毒造疫口皮肤。清洁前宜进行气道吸引，保持气道通畅。消毒剂过敏者应采用0.9%NaCI溶液。5 .气管套管更换的护理(1)确认需要更换气管套管的型号及规格。(2)备好换管所需物品，润滑新的气管套管备用。(3)协助患者取适当体位，经气管套管和口腔充分气道吸引。(4)配合医生更换气管套管时，应同时观察患者呼吸、面色及病情变化。(5)气管套管更换后，应检查套管固定是否正确及患者呼吸情况等，并做好记录。6 .气管套管拔除的护理(1)拔除前评估与准备：应评估患者的意识状况、自主呼吸、咳嗽反射、吞咽反射、清理呼吸道的能力、痰液颜色、性状和量、有无肺部感染等。指导患者拔管时的配合要点和拔管后的注意事项。拔管前宜连续堵