勐腊县辉洪商贸有限责任公司“7·22”车辆坠落一般死亡事故调查报告.docx

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1、勃腊县辉洪商贸有限责任公司“722车辆坠落一般死亡事故调直报告2023年7月22日17时30分许，勘腊县辉洪商贸有限责任公司内1辆货车在装卸毛石料时发生一起车辆坠落事故,事故造成1人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令493号）第三条第一款第（四）项、第十九条第二款和第二十二条第二款之规定，需成立事故调查组。事故调查组由勘腊县人民政府授权县应急管理局牵头，勘捧镇人民政府、县交通运输局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会等相关工作人员组成，邀请县纪委监委、县检察院列席，监督事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因

2、和经过，经调查认定，“722”事故是一起因生产经营性运输驾驶员不按操作规程且慌忙救车造成的一般死亡生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）涉事单位情况1.车辆挂靠单位情况：广西玉林市益畅城市建筑垃圾运输有限公司（统一社会信用代码91450900315947629D）,成立于2014年10月20日，法人代表梁启天，企业地址位于中国广西玉林市玉州区城西工业园综合大楼一楼，经营范围包含：道路货物运输（不含危险货物），城市配送运输服务（不含危险货物），运输货物打包服务，道路货物运输经营站，运输设备租赁服务，国内货物运输代理，国内集装箱货物运输代理，停车场服务，汽车拖车、求援、清障

3、服务，电子过磅服务，园林绿化工程施工，土石方工程施工，普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目），成品油仓储（不含危险化学品）。2 .涉事输车辆情况：车辆品牌：汕德卡牌，车辆类型：重型自卸货车，车身颜色：红色，发动机号：200917716507,车架号：LZZ7ELXF1LC336867,车辆牌照：桂KKo918。车辆所有人：广西玉林市益畅城市建筑垃圾运输有限公司（统一社会信用代码91450900315947629D）。3 .事发地单位情况：勘腊县辉洪商贸有限责任公司（统一社会信用代码：91532823069826038D）,成立于2013年05月31日，法人代表：周斌，企业地址：云

4、南省西双版纳傣族自治州勘腊县勘捧镇新建连队，经营范围包含：建筑用石开采、加工、销售；货物进出口；水稳料、砂石料、混凝土加工、销售；道路货物运输；汽车修理与维护（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故发生单位安全管理情况广西玉林市益畅城市建筑垃圾运输有限公司于2021年7月14日取得中华人民共和国道路运输经营许可证（玉字450901515193号），向事故调查组提供了安全生产教育培训记录台账，但安全生产教育培训记录中未见对何明昆（死者）进行培训的记录。（三）事故发生经过2023年7月22日何明昆（死者）前往勘腊县辉洪商贸有限责任公司（勤捧镇新建连队采石场）采购运输毛石

5、料,17时30分左右，何明昆将车辆开至辉洪商贸有限责任公司第二台阶毛石料装卸点后，何明昆下车前往另一辆等待装石料的货车处与司机王建闲聊，挖掘机师傅胡佳良在为何明昆货车装石料装到一半时，突然发现何明昆的货车溜车，看到时已经溜出去4至5米，挖掘机师傅按喇叭提醒，何明昆在看到自己的车辆溜车后就跑向车辆并爬上货车驾驶室处，当何明昆打开车门还未进入，车辆就从第二采石平台坠落至第一采石平台，在场的装石料挖掘机师傅胡佳良与待装石料的司机就跑至第一平台平查看，看到何明昆被石头压着头部。此时周边的驾驶员已打电话告知周斌（采石场法人代表）车翻了，周斌等人拨打了110报警电话及120急救电话，并赶至现场组织将较小的

6、石头捡开后又让挖掘机将压住何明昆头部的石头吊出，吊开石头后看到何明昆头部和脸部已经变形。待救护车赶到后查看医生宣布何明昆已无生命体征。（四）事故现场情况1.现场情况：车辆为重型自卸货车，车牌号：桂KK0918；车辆所有人：广西玉林市益畅城市建筑垃圾运输有限公司,公司地址位于中国广西玉林市玉州区城西工业园综合大楼一楼；车辆规格：9767x2550x3460mm,载货总质量2500OKG,车辆识别号：LZZ7ELXF1LC336867,发动机号：200917716507o车辆坠落高度11米，现场留有车轮印，车轮印长26米，车辆旁散落石料。2.车辆制动系统勘验情况：根据云南云通司法鉴定中心对涉事车辆

7、（桂KK0918）制动系统鉴定后出具的车辆安全技术鉴定意见书显示：（1）行车制动系统：经检查，该车贮气筒管路断损，为新鲜痕迹，其余制动控制管路连接完好；该车制动总泵及制动分泵连接完好；外接气源检查各制动分泵，各制动分泵推杆均能正常工作；该车各轮制动鼓完好，制动摩擦片齐全，无油污、裂损等现象。（2）驻车制动：经检查，该车驻车制动手柄处于解除制动位置，贮气筒变形损坏，贮气筒管路断离，为新鲜痕迹。车辆两后轴车轮处于制动状态，用撬棍不能转动两后轴车轮，驻车制动功能有效。（3）鉴定意见：该车贮气筒变形损坏及管路断离系事故中碰撞所致，发生事故时制动系部件齐全，连接完好，功能有效，主要性能符合GB7258-

8、2017及GB/T18344-2016中的相关技术要求。该车发生事故时制动系功能有效。（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失死者：何明昆，男，汉族，50岁，身份证号：532525*,户籍地：云南省红河哈尼族彝族自治州石屏县宝秀镇十老寨村17号。目前死亡补偿费、安葬费、误工费、赡养费、车旅费、精神损失费等费用何明昆家属还未与任何企业谈及。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况勘腊县应急管理局接到勘捧镇事故报告后，按规定时间录入生产安全事故统计信息直报系统。（二）事故形成应急处置和医疗救治情况2023年7月22日17时30分左右，在场的装石料挖掘机师傅胡佳良与待装石料的司机就跑至第

9、一平台平查看，看到何明昆被石头压着头部。采石场车队的驾驶员已打电话告知周斌（采石场法人代表）车翻了，周斌等人拨打了110报警电话及120急救电话，并赶至现场组织将较小的石头捡开后又让挖掘机将压住何明昆头部的石头吊出，吊开石头后看到何明昆头部和脸部已经变形。待救护车赶到后查看医生宣布何明昆已无生命体征。（三）善后情况何明昆尸体已于7月25日火化，目前死者家属还未与任何企业谈及赔偿事宜。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因何明昆（死者）在前往勘腊县辉洪商贸有限责任公司（勘捧镇新建连队采石场）拉毛石料过程中未按照操作流程有效实施车辆制动，且自身安全意识淡薄，自保和自我防范意识差，在车辆溜车时采

10、取错误方式前往车辆内进行救车操作,车辆与何明昆同时坠落，导致何明昆死亡。（二）间接原因1 .广西玉林市益畅城市建筑垃圾运输有限公司生产安全主体责任落实不到位，在何明昆（死者）挂靠该公司期间未对何明昆（死者）开展任何形式的安全培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施的行为，是导致事故发生的间接原因。2 .广西玉林市益畅城市建筑垃圾运输有限公司梁启天，作为本单位主要负责人（法定代表人），未履行安全生产法定职责，未督促、检查本单位对挂靠公司人员的安全生产教育及培训工作的行为，是导致事故发生的间接原因。（三）事

11、故性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，通过调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理意见根据中华人民共和国安全生产法等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议:（一）何明昆（死者）在作业期间安全生产意识淡薄，思想麻痹大意，自我防范意识差，导致事故的发生，是事故发生的直接原因。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。（二）广西玉林市益畅城市建筑垃圾运输有限公司生产安全主体责任落实不到位，在何明昆（死者）挂靠该公司期间未对何明昆（死者）开展任何形式的安全培训，未保证从业人员具备必要的

12、安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施的行为是导致事故发生的间接原因，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十八条第一款规定，对事故负有管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项的规定，建议由勘腊县应急管理局给予处罚。（三）广西玉林市益畅城市建筑垃圾运输有限公司梁启天，作为本单位主要负责人（法定代表人），未履行安全生产法定职责，未督促、检查本单位对挂靠公司人员的安全生产教育及培训工作的行为，是导致事故发生的间接原因。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第（三）项规定，对事故负有管理责任。依据中华人民

13、共和国安全生产法第九十五条第(一)项的规定，建议由勘腊县应急管理局给予处罚。五、事故主要教训一是要认真汲取事故教训，对照检查本企业的各种制度和岗位责任制，要严格落实各项安全生产责任制和岗位责任制，举一反三，防止类似事故发生。二是加强隐患排查治理工作，立即开展安全大检查，彻底排查隐患，确保不安全不生产。三是要强化现场安全管理，要有针对性地提出整改方案和整改措施。四是要加强作业人员的安全培训教育工作，提高人员素质,强化安全防范意识。六、事故防范和整改措施为防范类似事故再次发生，广西玉林市益畅城市建筑垃圾运输有限公司要从此次事故中认真吸取事故教训，举一反三，为避免类似事故的发生应做好以下工作：(一)

14、要按照中华人民共和国安全生产法等法律法规的要求，建立完善的安全生产责任体系，企业主要负责人要切实履行好安全生产法定职责，组织建立、健全本单位安全生产责任制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核,推动全员安全责任制落实，确保安全生产主体责任落到实处。安全管理人员、重点岗位、班组和一线从业人员要严格履行自身安全生产职责，严格遵守岗位安全操作规程，确保安全生产。（二）要切实做好安全生产教育培训工作，按照生产经营单位安全培训规定的要求将各项工作落实到位。加强职工安全教育和培训工作，在学时和考核上严格标准要求。加强事故和处罚警示教育工作，强化职工安全生产意识，提升职工专业技术水平。要加强安全生产法治教育，提高全员守法自觉性，建立企业内部安全生产监督考核机制，推动各级各岗位安全生产教育培训落实到位。（三）要严格按照相关法律、法规，加强对从业人员预防种类事故的专业培训及应急演练，督促现场作业人员严格执行本单位制定的安全操作规程和规章制度，杜绝作业人员“三违”行为的发生