标准化台账填写说明.docx

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1、标准化台账填写说明为有效指导贵公司按照标准化的要求完善有关记录台账，特编制本安全生产标准化台账填写说明，贵公司各有关岗位人员应按照本填写说明认真填写各类台账，填写注意事项如下：1、贵公司应将我们提供给贵公司的安全生产标准化台账企业填写样表中样表部分需单独打印出来装订成册，形成独立的记录台账，如：安全会议记录。2、所有台账记录中涉及人名的需要本人签字确认不得代签。3、本填写说明只对重点、难点项进行补充说明。4、所有台账中的“备注”栏能够不填，用于特殊情况的补充说明。5、部分台账或者工作票是在涉及此项工作时才填写，若目前未涉及则不填写。6、台帐填写前，请认真阅读该台帐对应的制度（见制度汇编）。7、

2、本台账若与企业原有台账类同的，企业可沿用原有的台帐。8、企业能够根据企业的实际管理运行情况对本台账进行适当调整，以便于企业管理为目的，但一些要紧要素不得缺失。9、若企业对台账进行了调整，请及时同我们技术人员联系，便于我们调整制度汇编中的台账，确保我们装订成书的制度汇编中的台账与企业运行的一致。10、若填写过程中，有什么疑问可随时与我们技术人员联系。第一部分安全生产目标1安全生产目标考核台账1第二部分组织机构与职责5安全会议记录5安全管理人员统计台账6第三部分安全投入72011年安全经费投入计划7安全经费投入审批表8安全经费投入台帐10工伤事故台账12工伤事故伤害报告表14第四部分法律法规与安全

3、管理制度15企业适用的安全生产法律法规、标准记录台账15安全操作规程及安全规章制度评审表16变更申请表17变更验收表18消防器材统计台账19消防器材检查表20第五部分教育培训21公司、部门、班组安全教育卡21安全培训记录22安全培训记录台账23人员培训持证台账24第六部分生产设备设施25设备检修工作票25生产区域工作联系单26事故紧急抢修单27设施报废申请单28特种设备统计台帐29特种设备安全附件台帐30特种设备作业人员登记台帐31特种设备使用单位定期自行检查记录32第七部分作业安全33交叉作业互保联保协议33交叉作业告知单34作业许可证35倒闸操作票43“三违”人员记录44工作危害分析（JH

4、A）记录表45危险辨识、风险评价与风险操纵措施表47第八部分隐患排查48日常安全检查记录表52节假日安全检查记录表53季节性安全检查记录表（夏季四防）54季节性安全检查记录表（冬季四防）54综合安全检查记录表55安全隐患报告登记表58安全隐患限期整改通知书59安全隐患整改台帐60第九部分危险源监控61危险源统计台账61重大危险源统计台账62第十部分职业健康63劳动防护用品发放标准63劳动防护用品台账64劳动防护用品发放领用清单65第十一部分应急救援66突发事件应急物资储备台账66第十二部分事故报告与调查处理68事故分析报告68第十三部分绩效评定与持续改进69企业安全生产标准化自评报告69自评扣

5、分点及原因说明汇总表70安全生产目标安全生产目标考核台账考核时间:第一部分考核人:被考核部门考核情况年度操纵事故指标被考核部门意见备注死亡事故重伤事故轻伤事故人事行政部考核目标0/人次0/人次0/人次财务部考核目标0/人次0/人次0/人次产品开发部考核目标0/人次0/人次1/人次试验拦截部考核目标0/人次0/人次1/人次考核结果电装部考核目标0/人次0/人次1/人次考核结果质量管理部考核目标0/人次0/人次1/人次考核结果市场质量部考核目标0/人次0/人次1/人次考核结果安全生产目标考核台账考核人：考核时间:被考核部门考核情况年度操纵事故指标被考核部门意见备注死亡事故重伤事故轻伤事故设备工艺部

6、考核目标0/人次0/人次1/人次考核结果生产车间考核目标0/人次0/人次3/人次考核结果物流部考核目标0/人次0/人次1/人次考核结果采购部考核目标0/人次0/人次0/人次考核结果销售部考核目标0/人次0/人次0/人次考核结果此表填写说明：1.装订要求：此表可单独装订成册，也可使用时打印填写，但填写完后应及时归档储存。2 .填写频次：季度或者年度考核时填写。3 .填写部门：负责考核的部门，通常为负责安全管理部门（如安全环保部）4 .内容填写：1）被考核部门，应涵盖公司所有的部门（包含后勤、行政、财务等）;2）考核目标根据公司的安全生产目标分解填写；3）考核人通常为安全管理部门的负责人，公司可根

7、据公司具体情况确定考核人。第二部分组织机构与职责安全会议记录主题会议地点会议时间会议主持人参会人员会议内容：记录人8备注：此表填写说明：1 .装订要求：此表应单独装订成册，填写完后应及时归档储存。2 .填写频次：召开安全会议时填写。3 .填写部门：各级负责，公司级由办公室或者安全管理部门负责、车间级由车间安全员负责、班组级由班组长负责。4 .内容填写：D参会人员：可直接由参会人员直接在会议记录上签名，也可另外填写签到册;2）会议内容：如实简要记录。安全管理人员统计台账序号姓名所在岗位性别学历职称证书类型证书编号复训日期备注1张三总经理男本科工程师要紧负责人2李四男本科注册安全工程师安全管理人员

8、3此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。此表日常统计可建立电子版统计表格，但考评时应填写一份统计完整的打印出来，便于考评检查。2 .填写频次：人员有变化时，随时调整。3 .填写部门：安全管理部门（如安全环保部）。4 .内容填写：D职称：工程师、助理工程师、注册安全工程师、助理注册安全工程师，无职称则不填；2）培训证：以安监局颁发的为准，分“要紧负责人”与“安全管理人员”两类；3）复训日期：安监局颁发的安全培训合格证要求取证后，每年进行一次复训。第三部分安全投入2011年安全经费投入计划单位（部门）：序号项目名称实施内容估计效果估计投入（万元）使用单位实施单位计划完成日期/安全培训教育

9、要紧负责人、安全管理人员培训（总经理、分管安全的副总、4位安全管理人员）取得安全管理资格证0.48安全环保部安监局2011.3.92劳保用品安全帽、安全带、劳保手套加强员工安全防护3.0生产部采购部2011.2.253安全设施4安全隐患治理5安全检查6应急救援演练此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但经公司讨论确定后应打印一份存档，考评时应打印一份。2 .填写频次：此表由各部门每年12月份填写后，交安全管理部门（如安全环保部）汇总。3 .填写部门：需要安全投入的各部门，安全管理部门（如安全环保部）负责汇总上报公司。4 .内容填写：参照安全投入保障制度

10、填写。安全经费投入审批表编号：04-AQ-09申请单位综合管理中心申请时间2014年12月8日项目名称安全标准化现场整改费用申请目的完善现场安全隐患的整改，符合安全标准化的要求实施方案由综合管理中心根据慧能公司提出的隐患，提出整改方案，在有采购不采购整改所需要的东西，有设备部负责整改估计实施后的效果完成现场隐患整改，减少现场员工的作业隐患。经费预算3万元申请单位主管领导（签字）申请单位经办人（签字）综合管理中心意见主管（签字）：年月日财务部门意见主管（签字）：年月日公司领导意见总经理（签字）：年月日备注注：本表一式三份，审批结束，申请单位、综合管理中心、财务部门各存一份。安全经费投入审批表编号

11、：04-AQ-08申请单位综合管理中心申请时间2014年12月1日项目名称安全标准化咨询费申请目的帮助公司建立安全标注化体系实施方案邀请惠能公司到公司协助综合管理中心，建立安全标准化估计实施后的效果改变公司目前的安全现状，安全责任制进一步落实，按照国家邀请顺利通过安全标准化。经费预算2万元申请单位主管领导（签字）申请单位经办人（签字）综合管理中心意见主管（签字）：年月日财务部门意见主管（签字）：年月日公司领导意见总经理（签字）：年月日备注注：本表一式三份，审批结束，申请单位、综合管理中心、财务部门各存一份。安全经费投入台帐序号单位（部门）项目名称项目内容投入金额（万元）责任人完成日期备注1综合

12、管理中心安全标准化咨询费完善现场安全隐患的整改，符合安全标准化的要求2杜毅2014年12月8口2综合管理中心安全标准化现场整改费用帮助公司建立安全标注化体系3杜毅2014年12月20日此表填写说明:1 .装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。2 .填写频次：投入时填写。3 .填写部门：公司级的安全投入由财务部门与安全管理部门填写，各部门的安全投入由各部门填写。4 .内容填写：认真如实填写。重庆凯特动力科技有限公司工伤事故台账姓名性别工种文化程度事故时间事故地点事故类别伤亡部位工伤认定情况经济缺失（万元）事故发生原因备注张维男操作

13、工高中2014年11月06日09:00热磨房责任事故左脚根部0.012014年11月06日09:00,生产部动力系统热磨房，员工张维在进行拉动周转车的工作中因一时不慎被周转车底部铁皮割伤左脚根部。此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。2 .填写频次：发生工伤事故时填写。3 .填写部门：全公司的由安全管理部门汇总填写，各部门填写本部门的工伤事故。4 .内容填写：D事故类别：按照企业职工伤亡事故分类(GB64411986)分类进行填写，共分20类。通常工商贸企业要紧为下列类别：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤

14、害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒与窒息、其它伤害。2)工伤认定情况：以劳动部门的工伤认定情况为准，不构成工伤等级的则不填。工伤事故伤害报告表单位名称法定代表或者要紧负责人姓名单位性质是否参加工伤保险单位地址邮政编码受伤害职工姓名参加工作时间工种用工形式事故发生时间事故发生地点伤害部位伤害程度事故发生通过及结果负责人签字：年月日就诊医疗机构及初步诊断意见单位处理意见单位（盖章）：年月日备注此表填写说明：发生工伤时，向主管部门报告时填写，本次标准化可不填。第四部分法律法规与安全管理制度企业适用的安全生产法律法规、标准记录台账序号名称与编号生效日/最新修

15、订日颁布部门适用条款适用部门备注此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。2 .填写频次：收集到新法规时填写。3 .填写部门：各部门，安全管理部门负责汇总。4 .内容填写：认真如实填写。安全操作规程及安全规章制度评审表评审时间：2011.IL10评审地点：公司会议室参加评审人员：张三、李四.评审组长：张三序号不符合描述评审及修改意见1安全培训管理制度中培训时间未达到要求企业要紧负责人与安全生产管理人员初次同意安全生产教育与培训时间不得少于32学时，每年再培训时间不得少于12学时。新上岗员工初次同意安全生产教育与培

16、训时间不得少于40学时,每年再培训时间不得少于16学时。2无安全投入保障制度增加安全投入保障制度3无识别与获取适用的安全法律法规、标准及其它要求管理制度增加识别与获取适用的安全法律法规、标准及其它要求管理制度评审组长意见：尽快对以上问题进行修改完善。评审组长签字：张三2011.ILlO注：1.正常情况下，每年对公司的安全操作规程及管理制度的符合性、有效性、可操作性进行一次评审,并出具符合性评价报告。2.当使用新技术、新材料、新工艺时，或者者发生工艺变更时，及时进行修订。此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。每次评审时打印出来使用，但填写完毕后应及时归档储存。考评时应准备几份。2 .填

17、写频次：评审时填写。3 .填写部门：负责组织评审的部门填写。4 .内容填写：认真如实填写。变更申请表编号:变更的项目申请人所在部门申请人职务（职称）日期更明术据变说及技依险析况制施风分情及控措请位导见申单领意批门见审部意管导字主领签备注此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。每次需打印出来使用，但审批完毕后应及时归档储存。考评时可不准备。2 .填写频次：有变更时填写。3 .填写部门：有变更的部门填写。4 .内容填写：认真如实填写。变更验收表编号:变更的项目项目所在单位组织验收单位日期验收组成员姓名所属单位职务（职称）验收意见（附验收报告）：验收负责人签字：主管领导审查意见：签字：需要沟

18、通的部门：单位（或者部门）签字单位（或者部门）签字此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。每次需打印出来使用，但审批完毕后应及时归档储存。考评时可不准备。2 .填写频次：有变更时填写。3 .填写部门：负责验收的部门填写。4 .内容填写：认真如实填写。消防器材统计台账序号工段（部位）消防器材类型规格数量责任人备注此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。2 .填写频次：有变化时填写。3 .填写部门：各部门负责统计本部门的，消防管理部门负责统计全公司的。4 .内容填写：认真如实填写。消防器材检查表检查人：检查

19、时间:序号检查项目工段（部检、消防器材类型灭火器消防栓安放位置是否正确外观观察是否完好是否失效部件配置是否齐全接头连接是否渗漏保护保养记录卡是否如实填写此表填写说明：1 .装订要求：此表应单独装订成册，填写完后应及时归档储存。2 .填写频次：每月一次（每月应进行一次检查）。3 .填写部门：各部门负责检查本部门的，消防管理部门负责检查全公司的。4 .内容填写：认真如实填写。第五部分教育培训公司、部门、班组安全教育卡姓名出生年月性别入司时间健康状况工种公司教育内容摘要：1、有关安全生产法律、法规,国家及行业标准简介;2、公司有关安全生产有关规章制度;3、有关防火,防爆,防毒,防尘,急救常识等安全技

20、术知识;4、安全防护与劳动保护用品的选用及使用方法;5、公司安全生产特点与正反两方面的经验;6、本行业内发生的重大伤亡与设备事故实例及造成事故的要紧原因;7、公司方针目标及分解,考核等;安全标准化资料及有关要求;岗位作业风险评估。教育时间：从20年月日到月日共学时考试成绩：教育负责人签字：部门（车间）教育内容摘要：1、本公司生产车间安全生产特点;机械设备状况特点;2、公司各项安全技术操作规程;本公司产品生产工艺流程;生产车间预防事故的措施:3、生产车间对安全生产的有关规定;生产车间常用的劳保用品的正确使用;生产车间常用消防器材的正确使用;4、危害识别,风险评价及风险操纵程序;生产区域工作危害分

21、析;各生产岗位风险及操纵措施;5、危害识别,风险评价及风险操纵程序;生产区域工作危害分析;动火分析;检修作业风险分析;配电室工作危害分析教育时间：从20年月日到月日共学时考试成绩：教育负责人签字：班组教育内容摘要：教育时间：从月日到日共学时考试成绩：教育负责人签字：受教育人意见签字：年月日教育主管部门意见签字：年月日此表填写说明:1 .装订要求：无需单独装订成册。每次需打印出来使用，但培训完毕后应及时归档储存。考评时应准备一部分。2 .填写频次：有新上岗从业时填写。3 .填写部门：安全管理部门填写公司级的，车间、班组负责填写各自的。4 .内容填写：认真如实填写。安全培训记录编号:培训项目培训部

22、门培训时间主讲人组织记录人应到人数实到人数缺勤人数培训I要紧内容参加培训I人员请假人员名单安全环保部门检查意见检查人：备注此表填写说明：1 .装订要求：此表应单独装订成册，填写完后应及时归档储存。2 .填写频次：培训时填写。3 .填写部门：各部门负责填写本部门组织的培训，安全管理部门或者办公室负责全公司的培训。4 .内容填写：D参会人员：可直接由参培人员直接在会议记录上签名，也可另外填写签到册；2）其它内容：认真如实填写。安全培训记录台账填表单位：填表日期:序号培训类型培训日期培训项目培训记录编号培训主讲人参与培训人员备注注：1.培训类型分新员工培训（三级）、换岗、久假复工培训、消防培训、职业

23、健康培训等。2.参与培训的人员采取描述方式表述。此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。2 .填写频次：培训时填写。3 .填写部门：各部门负责填写本部门组织的培训，安全管理部门或者办公室负责全公司的培训。4 .内容填写：1）培训类型:分新员工培训（三级）、换岗、久假复工培训、消防培训、职业健康培训等。2）参与培训的人员采取描述方式表述，如全体员工。3）其它内容：认真如实填写。人员培训持证台账序号姓名格型资类身份证号证书编号发证机关发证日期证书有效期审期复日备注填表单位:填表日期:注：含特种作业人员、特殊岗位人员

24、培训持证情况统计。此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。2 .填写频次：注册领证时填写。3 .填写部门：各部门负责填写本部门作业人员持证统计，安全管理部门或者人力资源部门负责全公司的人员持证的统计。4 .内容填写：认真如实填写第六部分生产设备设施设备检修工作票编号:检修班组：工作负责人：附页张工作班人员（共人）：工作内容与工作地点：设备名称：计划工作时间：月日时分至月日时分安全措施落实情况审核无误工作票接收通知执行安全措施己执行具备开工条件签发人：接票人：许可人：措施执行人：值长：月日时分月日时分月日时分月日

25、时分月日时分许可开工时间：月日时分工作许可人：工作负责人：工作负责人变更为，变更时间：月日时分，工作票签发人：工作票延期至月日时分工作票负责人：值长或者值班负责人：完工时间：月日时分工作许可人：工作负责人：值班负责人：备注：此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。每次检修时打印出来使用，但填写完毕后应及时归档储存。考评时应准备几份。2 .填写频次：需检修时填写。3 .填写部门：负责检修的部门填写。生产区域工作联系单编号:工作（施工）单位：工作负责人（监护人）：工作（施工）人员（共人）：工作地点：工作内容：计划工作时间：月日时分至月日时分。工作负责人（监护人）：批准工作时间月日时分至月曰

26、时分。工作地点所辖部门许可人：通常安全注意事项及施工单位自理的安全措施务必由工作地点所辖部门采取的安全措施措施已执行，注意事项已明确！工作负责人：安全措施已执行！工作许可人：月曰时分许可开工。工作许可人：工作负责人：月日时分工作结束，施工现场已清理干净.工作负责人：施工现场确已清理干净，安全措施已恢复！工作许可人：备注：此表填写说明：1.装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归档储存。考评时可不准备。2 .填写频次：需联系时填写。3 .填写部门：需要申请联系的部门填写。事故紧急抢修单编号:检修班组：抢修工作负责人：抢修工作班人员（不含工作负责人，共人）：抢修工作

27、内容与工作地点：应采取的安全措施落实情况上述安全措施已全部执行。具备抢修开工条件！安全措施执行人：月日时分值班负责人：月日时分许可抢修开工时间：月日时分工作许可人：月日时分抢修工作负责人汇报抢修工作结束，抢修班人员已全部撤离。抢修工作负责人：月日时分工作许可人：月日时分备注：此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归档储存。考评时可不准备。2 .填写频次：需抢修时填写。3 .填写部门：需要抢修的部门填写。设施报废申请单编号:设施名称设施编号起用时间型号规格原价格报废申请人报废原因申请人：日期：使用部门见负责人：日期：审核意见负责人：日期：批准意

28、见批准人：日期：备注此表填写说明：1.装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归档储存。考评时可不准备。2 .填写频次：设备报废时填写。3 .填写部门：报废设备所属部门填写。特种设备统计台帐登记日期:序号设备名称设备类别号格型规出厂编号使用证号注册编号制造厂家内部编号使用状态安装位置下次检验日期备注此表填写说明：1 .装订要求：此表应单独装订成册，填写完后应及时归档储存。2 .填写频次：有变化时填写。3 .填写部门：特种设备管理统计部门填写。4 .内容填写：认真如实填写。特种设备安全附件台帐登记日期：年月H序号附件名称型号规格出厂编号制造厂家使用状态安装位置下次检

29、验日期备注1安全阀2压力表此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。2 .填写频次：有变化时填写。3 .填写部门：特种设备管理统计部门填写。4 .内容填写：认真如实填写。特种设备作业人员登记台帐登记日期：年月S序号姓名身份证号操作种类证书编号发证机构资格项目有效日期在质监局备案情况注：要求将特种设备操作人员资格证复印件附于表后此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。此表各部门可建立电子版统计表格，但每年年底应打印一份存档，考评时应打印一份。2 .填写频次：有变化时填写。3 .填写部门：各部门负责填写本部门

30、作业人员持证统计，安全管理部门或者人力资源部门负责全公司的人员持证的统计。4 .内容填写：认真如实填写特种设备使用单位定期自行检查记录项目检查内容及要求检查结果存在问题整改意见管理方面1在用特种设备务必办理使用登记证，作业人员持证上岗2提早一个月对特种设备进行约检并按期检验（含附件）3档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各类记录齐全4各类制度、岗位责任制、操作规程符合要求5其它设备方面1特种设备运行符合规范要求2安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求3特种设备作业人员的操作符合要求4特种设备不存在其它特殊情况问题记录处理意见检查人签名：检查日期：此表填写说明：1 .装订要求：单独

31、装订成册。2 .填写频次：D定期自行检查记录应每月至少一次2）设备运行当天务必做日常检查、设备运行记录。3 .填写部门：由使用单位部门填写。4 .内容填写：认真如实填写第七部分作业安全交叉作业互保联保协议生产检修单位甲方：乙方：生产检修时间生产检修地点生产检修内容双方协议内容协议期限：年月日至年月日甲方签字(盖章)乙方签字(盖章)安全环保部签章注：本协议一式三份，甲乙方各留存一份，安全环保部存一份。此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归档储存。2 .填写频次：需要时填写。3 .填写部门：由检修单位填写。交叉作业告知单生产检修作业单位作业起止

32、时间作业区域作业内容作业人数安全监管人作业负责人（号码）作业管理部门管理责任人（号码）告知内容（存在风险、拟采取措施）：告知内容（存在风险、拟采取措施）：经办人：年月日被告知单位被告知单位确认（拟采取措施、有关人员联系办法）：确认人：年月日此表填写说明：1 .装订要求：无箱单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归档储存。本单一式三份，生产检修作业单位、被告知单位、安全环保部各保留一份。2 .填写频次：需要时填写。3 .填写部门：由生产检修作业单位填写。4内容填写：认真如实填写。作业许可证进入受限空间作业许可证编号作业地点设备/设施名称作业内容风险分析分析人：时间：监护人作业人

33、采样分析数据分析项目氯含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,并落实拆装盲板负责人设备通过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业;必要时使用强制通风或者佩戴空气呼吸器,但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5有关设备进行处理,带搅拌机的设备应切断电源,挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护6检查受限空间内部,具备作业条件,清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道,不得有阻碍人员进出的障碍物8作业人员清除受限空间内存在的其他危险、有害因素,如内

34、部附件、集渣坑等9作业监护措施,消防器材(救生绳(气防装备()补充措施作业负责人意见及签名年月日安全环保部意见及签名年月日领导意见及签名年月日完工验收年月日时分签名：此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归档储存。2 .填写频次：需要时填写。3 .填写部门：由进入受限空间单位填写。4.1. 容填写：认真如实填写动火安全作业证编号*7PUJ动火部门动火级别动火种类动火部位及内容动火部位介质动火人监护人动火时间年月日时分到年月口时分风险分析分析人：时间：序号动火要紧安全措施确认人签字1用火设备内部结构清理干净,蒸汽吹扫或者水洗合格,达到用火条件2

35、断开与用火设备相连接的所有管线,加盲板（）块3用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物,并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内用火点同一围堰内与防火间距内的油罐不得进行脱水作业5高处作业应采取防火花飞溅措施6清除用火点周围易燃物7电焊回路线应接在焊件上,把线不得穿过水下井或者与其他设备搭接8乙块气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于IOm9现场配备消防蒸汽带（）根,灭火器（）台，铁锹（）把,石棉布（）块动火部门意见及签字年月日安全环保部意见及签字年月日领导审批意见及签字年月日此表填写说明：1 .装订要求：无需单独装订成册。每次需要时打印出来使用，但填写完毕后应及时归档储存。2 .填写频次：需要时填写。3 .填写部门：由动火作业单位填写。4.内容填写：认真如实填写大型起重作业前安全检查表作业区域：检查人：检查日期检查项目检查内容是否合格备注施工方案起重吊装作业是否有方案作业方案是否经上级审批作业方案方案是否经论证可行起重机起重机是否有超高与力矩限制器吊钩是否有保险装置起重机是否取得准用证起重机安装后是