2022年职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则.docx
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1、2022年职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则第一章总则第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)制度,更好解决参保职工门诊医疗保障,根据国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(国办发(2021)14号)和省人民政府办公厅关于印发省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知要求,结合我市实际,制定本实施细则。第二条坚持保障基本,既尽力而为、又量力而行;坚持平稳过渡,保持政策连续性;坚持协调联动,完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推行。第三条市医保局负责全市职工医保门诊共济保障工作的统筹协调。市、区(市、县)医疗
2、保障事务中心具体负责门诊共济保障工作的经办管理。第四条本实施细则适用于参加我市职工医保的人员(含退休人员和灵活就业人员)。第二章改革个人账户第五条改革职工医保个人账户计入办法。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。(-)按统账结合模式参加我市职工医保的在职职工,个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%o(二)按统账结合模式参加我市职工医保的退休人员,个人账户由统筹基金按定额计入,计入额度为我市退休人员2022年基本养老金平均水平的2.8%。计入标准由市医保局公布。(三)按单建统筹模式参保的人员,不建立个人账户。第六条参保人员达到法定退休年龄且达到我市规定的基
3、本医疗保险最低缴费年限的,从办理退休手续次月起按退休人员政策计入个人账户。参保人员达到法定退休年龄时未达到我市规定的基本医疗保险最低缴费年限,选择继续按月缴纳基本医疗保险费的,按在职人员政策计入个人账户;选择一次性是交相差年限基本医疗保险费的,从是交次月起按退休人员政策计入个人账户。第七条严格个人账户使用管理。(一)个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。(二)个人账户可用于参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相
4、关的社会保险的个人缴费。(三)个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。(四)个人账户资金(含改革前个人账户历年结余)可按规定结转使用和依法继承。参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时,个人账户资金随同转移。第三章完善门诊共济保障第八条改革个人账户后,增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障,提高职工医保参保人员门诊待遇水平。门诊共济保障方式包括以下三类:普通门诊费用统筹(简称“门诊统筹”)保障,高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊用药保障和门诊特殊疾病(简称“门诊特病”)保障。统筹基金支付的门诊共济保障待遇纳入职工医保基本医疗保险年度最高支付限额管理。
5、第九条建立门诊统筹保障制度。在待遇享受期内的参保职工,在门诊统筹定点医疗机构和符合条件的门诊统筹定点零售药店发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的普通门诊费用、购药费用,在扣除乙类先行负担后,起付标准以上部分由统筹基金和个人按比例分担。第十条门诊统筹待遇标准。按年设起付标准和最高支付限额,一个自然年度内累计计算。(一)起付标准。在职职工:200元,退休人员:150TGo(二)支付比例。在职职工支付比例为:三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%,二级及以下定点医疗机构60%;退休人员支付比例为:三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店60%,二级及以下定点
6、医疗机构70虬(三)年度支付限额。在职职工:2000元,退休人员:2500元。(四)参保职工在市外就医门诊统筹待遇与市内就医一致。第十一条门诊统筹不予支付的范围:(-)应从工伤保险基金中支付的;(二)应由第三人负担的;(三)应由公共卫生负担的;(四)在境外就医的;(五)体育健身、养生保健消费、健康体检;(六)其他有关规定不予支付的。第十二条建立职工“两病”门诊用药保障制度。将职工医保参保人员中未纳入门诊特病保障范围,采取药物治疗的“两病”患者,纳入职工“两病”门诊用药保障范围。其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。第十三条职工“两病”门诊用药保障待遇。
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