某市医疗机构档案资料.docx

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1、某市医疗机构档案资料序号材料名称份数页数备注行政许可告知事项一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的缺失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。二、申请人申请设置社会医疗机构务必符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性与合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或者不予行政许可或者撤销已作出的行政许可决定。三、医疗机构选址务必符合医疗机构设置规划，其场所务必为合法建筑或者规划医疗用地，并应提供有关的合法证明。四、申请人务必与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的

2、义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或者撤销已作出的行政许可决定。五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的设置医疗机构批准书后，方可开展医疗机构的筹建。未取得设置医疗机构批准书，不得从事医疗机构的筹建活动（包含医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。六、如要变更设置医疗机构批准书中核准的医疗机构的要紧负责人、类别、规模、选址与诊疗科目等，务必重新申请设置社会医疗机构。七、对未取得设置医疗机构批准书擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。医疗机构设置申请收件表提交人：联系电话：收

3、件人：收件时司：年月日序号提交材料清单份数备注1设置医疗机构申请书2申办社会医疗机构可行性分析报告2.1设置单位（人）基本情况2.2拟设医疗机构要紧负责人基本情况2.3拟设医疗机构基本情况2.4医疗机构诊疗科目申请表2.5拟聘人员情况总表2.6拟配置仪器设备情况2.7选址根据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析2.8所在地区人口分布，人群健康状况与疾病流行及有关疾病患病率2.9服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系与可能造成的影响2.10污水污物处理方案2.11通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况2.12资信证明2.13资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算

4、2.14选址建筑平面图、科室设置平面图2.15联合办医合同2.16卫生行政部门受理意见3合法的房屋或者用地产权证明或者房屋租赁意向书4申请人承诺书4.1巾请人设置医疗机构具体承诺附表一4.2申请人设置医疗机构具体承诺附表二5医疗机构名称巾清核定表注：此件一式两份，提交人与收件人各一份，以上申请材料如不齐全或者者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）:地址：申请核定内容类别：名称：选址：所有制形式：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他：提交文件目录：（1）(2)(3)(4)(5)设置单位（人）（章）申办社会医疗机

5、构可行性分析报告申办单位（章）申办人（负责人）（W居住地址电话邮编申报日期年月日一、设置单位（人）基本情况单位（人）名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或者政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或者社团填写，个体办医未涉及项目不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、个体、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或者政府批文”填企业法人营业执照注册号或者政府批文号。（验证后交复印件，A4纸复印）二、拟设医疗机构要紧负责人基本情况姓名性别出生年月所学专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简

6、历：提交证件：（验原件后交复印件，A4纸复印）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共与国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证等）；三、拟设医疗机构基本简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（I）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或者申请人姓名：服务对象：服务方式：口门诊急诊口住院家庭病床口巡诊口其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流淌资金：万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；2、“服务方式”在口中划

7、J；3、“科室设置”：医院下列规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明全面填写（见后页）四、医疗机构诊疗科目申请表请在口中划J代码诊疗科目代码诊疗科目口01.预防保健科 02.全科医疗科 03.内科 04.外科 05.妇产科 06.妇女保健科 07.儿科口08.小儿外科口09.儿童保健科 10.眼科口11.耳鼻咽喉科 12.口腔科 13.皮肤科 14.医疗美容科 15.精神科口16.传染科口17.结核病科口18.地方病科 19.肿瘤科 20.急诊医学科口21.康复医学科 22.运动医学科口23.职业病科口24.临终关怀科30.医学检验科口31.病理科口

8、32.医学影像科 50.中医科 50.01.内科专业 50.02外科专业 50.03.妇产科专业 50.04儿科专业 50.05.皮肤科专业 50.06.眼科专业 50.07耳鼻咽喉科 50.08口腔科专业 50.09肿瘤科专业口50.10骨伤科专业 50.11肛肠科专业口50.12老年病科专业口50.13.针炙科专业口50.14推拿科专业口口50.15康复医学专业口50.16急诊科专业口50.17预防保健科专业口 50.18其它 51.民族医学科口52、中西医结合科口25.特种医学与军事医学科26.麻醉科五、拟聘人员情况总表职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师

9、主治医师住院医师医士医师执业医师执业助理医师资格药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员六、拟配置仪器设备情况名称数量名称数量大型（1）伽玛刀（10）r-照相机仪器（2）核磁共振成像仪（11）体外循环机设备(MRI)(3)全身CT（12）腹腔镜（

10、手术用）(4)头部CT（13）碎石机（5）钻-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）(7)50OmAX光机（16）血液透析机(8)80OmAX光机（17）环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够,请自行另附页。七、选址根据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析:说明：门诊部下列规模只填选址根据八、所在地区人口分布，人群健康状况与疾病流行及有关疾病患病率。说明：门诊部下列规模不填九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系与可能造成的影响：说明：门诊部下列规模不填十、污水污物处理方案

11、:执业登记时，须提交环保部门出具的环境评估证明，（门诊部下列规模提交环保部门出具的排污许可证）十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：执业登记时，须提交消防部门出具的消防验收合格证明十二、资信证明（附原件）设置单位（人）地址资金总额：万元。其中：固定资金：万元；流淌资金：万元。固定资金来源构成与数额流淌资金来源与数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元与流淌资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）财政部门或者其认定部门意见审查意见：负责人签字年月日（章）附注流淌资金来源按照会计科目具体项目项

12、目填写注：无上级主管部门的设置单位或者者个人应当提交银行出具的资信证明十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：十四、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）:十五、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）:十六、卫生行政部门受理意见经办人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局领导.a忌见签字：年月日申请人承诺书奎屯市卫生局：鉴于本申请人（承诺人，下列简称申请人）在申请设置医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出下列承诺：一、关于医疗机构的选址本申请人承诺严格按照奎屯市医疗机构设置规划的要求进行选址，其场所为合法建筑或者规划医疗用地

13、，并能提供场所使用权的证明文件。（具体承诺附页填写）二、关于医疗机构的地址变更本申请人承诺在医疗机构设置地址执业至少五年，变更地址将严格按照奎屯市医疗机构设置规划要求，在卫生行政部门指定的区域内进行变更，且房屋面积等硬件设施将优于现址。三、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备本申请人承诺严格按照中华人民共与国执业医师法、医疗机构基本标准的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。四、关于医疗机构的筹建经费本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。五、关于医疗废物与污水的处理本申请人承诺医疗废物与污水处理符合医疗废物管理条例与环保部门的要求。六关于医疗

14、用房的消防本%请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。七、申报材料本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。八、法律责任申请人如不履行承诺，行政许可决定机关有权不予行政许可或者撤销已核发的设置医疗机构批准书。如本申请人在未获得设置医疗机构批准书的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。谨此承诺。本承诺书一式2份，行政许可受理决定机关与申请人各一份。申请人（承诺人）：年月日申请人设置医疗机构具体承诺附表一申请单位（人）拟设医院名称要紧负责人选址占地面积：平方米,建筑面积：平方米。与最近医院的直线距离：公里。基本内容：床位床位：张,牙椅：台。经费投资经

15、费：万元，其中：固定资金万元，流淌资金万元。科室设置临床科室：医技科室：承诺人（签名）：年月日申请人设置医疗机构具体承诺附表二聘用人员总人数：A；其中：执业医师人,护理人，检验.人，药剂人,其它人。学历：研究生：人，本科人，大专人，中专人，无学历人。职称情况：正高人，副高人，中级人，初级人，无职称人。医疗设备临床诊疗设备：检验设备：供应室设备：其它设备：承诺人（签名）：年月日医疗机构名称申请核定表核准机关:申请单位（人）：签字（章）地址邮编电话拟设机构类别经营性质所有制形式申请核定名称：申请理由：上级主管部门意见：（章）年月日审查人员意见：签字年月日核准局长意见：签字年月日医疗机构执业登记申请

16、收件表提交人：联系电话：收件人：收件时间：年月日序号提交材料清单份数备注1医疗机构申请执业登记注册书2市卫生监督所出具的审查意见3医疗机构设置批准书4医疗机构规章制度与技术操作规程5医疗机构各科室负责人的简历与有关证件，包含身份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书；所有工作人员花名册及人员简历与有关资格证书、执业证书复印件。执业医师已注册的需提交原注册机构所辖卫生行政部门同意的医师变更执业注册申请审核表；未注册的提交医师执业注册申请审核表，其中未注册的外地医师需提供对方卫生行政部门开具的未注册证明。执业护士未在奎屯注册的需提供执业护士变更注册申请书，外省的还需经对方省卫生厅同意意见。

17、其他医技人员已在其他医疗机构工作的需提供原机构同意意见6所有卫生技术人员的不在岗证明及所有工作人员经劳动或者公证部门认定的聘用合同7消防、环保验收合格证明8医疗机构法定代表人签字表9附设药房（柜）的药品种类清单10设备清单11医疗机构分类登记审批表注：此件一式两份，提交人与收件人各一份，以上申请材料如不齐全或者者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。奎屯市卫生局医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章）组建负责人签字登t己号（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号中华人民共与国卫生部制附表51填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（

18、1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）与补充规定的有关规定填写。3、附表52隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表52所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个5、附表52服务对象填写要求同46、际表52法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。7、附表53在诊疗科目代码前的口内用划“方式填报。8、附表53医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。9、附表53开展专科疾病诊疗的机构，如其

19、他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。10、附表54在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表54管理人员指医疗机构的领导人与职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗与传统康复治疗的人员。13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、填表56凡是在94年9月1日往常开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表56出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数1

20、6、附表56平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包含：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、附表56平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包含：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、附表56出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构名称I开业日期年月登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属

21、（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码口口口口口口法定代表人要姓名出生年月性别口男女紧职务最高学历负责专业职称人占地建筑建筑面积中面积m2面积m2业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流淌资金万元服务方式口门诊口急诊口住院口家庭病床口巡诊口其他床位数牙科诊椅数备注代码诊疗科目代码诊疗科目备注01.预防保健科07.5小儿心脏病专业07.6小儿肾病业02.全

22、科医疗科07.7小儿血液病专业07.8小儿神经病学专业03.内科07.9小儿内分泌专业03.1呼吸内科专业07.10小儿遗传病专业03.2消化内科专业07.11小儿免疫专业03.3神经内科专业07.12其他03.4心血管内科专业03.5血液内科专业08.小儿外科03.6肾病学专业08.1小儿普通外科专业03.7内分泌专业08.2小儿骨科专业03.8免疫学专业08.3小儿泌尿外科专业03.9变态反应专业08.4小儿胸心外科专业03.10老年病专业08.5小儿神经外科专业03.11其他08.6其他04.外科09.儿童保健04.1普通外科专业09.1儿章生长发育专业04.2神经外科专业09.2儿童营

23、养专业04.3骨科专业09.3儿童心理卫生专业04.4泌尿外科专业09.4儿童五官保健专业04.5胸外科专业09.5儿童康复专业04.6心脏大血管外科专业09.6其他04.7烧伤科专业04.8整形外科专业10.眼科04.9其他11.耳鼻咽喉科05.妇产科11.1耳科专业05.1妇科专业11.2鼻科专业05.2产科专业11.3咽喉科专业05.3计划生育专业11.4其他05.4优生学专业05.5生殖健康与不孕症专业12.口腔科05.6其他12.1口腔内科专业12.2I腔颌面外科专业06.妇女保健12.3正畸专业06.1青春期保健专业12.4口腔修复专业06.2围产期保健专业12.5口腔预防保健专业

24、06.3更年期保健专业12.6其他06.4妇女心理卫生专业06.5妇女营养专业13.皮肤科06.6其他13.1皮肤病专业13.2性传播疾病专业07.儿科13.3其他07.1新生儿专业14.医疗美容科07.2小儿传染病专业07.3小儿消化专业07.4小儿呼吸专业弋码诊疗科目代码诊疗科目15.精神科31.病理科15.1精神病专业15.2精神卫生专业32.医学影像科15.3药物依靠专业32.01X线诊断科专业15.4精神复专业32.02CT诊断专业15.5社区防治专业32.03磁共振成像诊断专业15.6临床心理专业32.04核医学专业15.7司法精神专业32.05超声诊断专业15.8其他32.06心

25、电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业16.传染科32.08神经肌肉电图专业16.1肠道传染病专业32.09介入放射学专业16.2呼吸道传染病专业32.10放射治疗专业16.3肝炎专业32.11其他16.4虫媒传染病专业16.5动物源性传染病专业50中医科16.6蠕虫病专业50.01内科专业16.7其他50.02外科专业50.03妇产科专业17.结核病科50.04儿科专业50.05皮肤科专业18.地方病科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业19.肿瘤科50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业20.急诊医学科50.10骨伤科专业50.11肛肠科专业21.康复医学科50.12老年病科专业

26、50.13针灸科专业22.运动医学科50.14推拿科专业50.15康复医学专业23.职业病科50.16急诊科专业23.01职业中毒专业50.17预防保健科专业23.02尘肺专业50.18其他23.03放射病专业23.04物理因素损伤专业51民族医学科23.05职业健康监护专业51.01维吾尔医学23.06其他51.02藏医学51.03蒙医学24.临终关怀科51.04彝医学51.05傣医学25.特种医学与军事医学科51.06其他26.麻醉科30.医学检验科52.中西医结合科30.1临床体液、血液专业30.2临床微生物学专业30.3临床生化检验专业30.4临床免疫、血清学专业30.5其他职工总数其

27、中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验上人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员名称数量名称数量(1)伽玛刀(10)丫一照相机大(2)核磁共振成像仪(MRI)（三）体外循环机型(3)全身CT(

28、12)腹腔镜(手术用)仪(4)头部CT(13)碎石机器(5)钻一60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)设(7)50OmAX光机(16)血液透析机备(8)60OmAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)100OmA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人次床位周转人次出院者平均住院日床位使用率%家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（元）药品赛检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖

29、金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一，出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理住院病人管理口病案首页管理医疗统计病房医嘱管理药品管理口营养膳食管理口科研项目管理后勤管理口财务管理人事管理其他申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见年月日（公章）审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日执业许可证登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：口口口口口口法定代表人（要紧负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目

30、:床位数：牙椅数：其他项目核准药品种类:批准号核准日期领证人签字:领证日期：发证人签字:发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日工作人员花名册单位：（盖章）填表人：负责人：年月日序号姓名性别出生年月科室职务学历职称执业医师资格证号医师执业证书编号护士执业证书编号备注医疗机构工作人员基本情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编号医师执业证书编号护士执业证书编号户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件后交复印件，A4纸复印）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共

31、与国医师资格证书及医师执业证书或者护士执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证等）；医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位（章）年月日身份证复印件:医疗机构印章:法定代表人印章:医疗机构分类登记审批表一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代表人（要紧负责人）四、服务对象社会口内部口内部+社会五、设置单位（注）六、申明性质非营利性口营利性口七、注册资金总额、投资渠道来源与性质。（注）八、收支结余的使用去向或者盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、申请单位签章单位法定代表人或者要紧负责人（签名）：单位（盖章）：日期：年

32、月日以上内容由申请单位填写，下列内容由被申请机关填写十一、上级主管部门核定意见负责人：单位（盖章）年月日十二、卫生行政部门审查人员审核意见:审查人：年月日十三、卫生行政部门领导意见:领导签字：单位（盖章）年月日十四、备注填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体与其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体与其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人与个人投资、社会捐赠、贷款等。医疗机构执业许可证发放登记表医疗机构名称地址邮编所有制形式医疗机构类别诊疗科目附设药房（柜）药品品种服务对象床位（牙椅）注册资金法定代表人要紧负责人有效期限自年月日至年月日登记号批准文号核准文号核准日期领证人签字领证日期：年月日发证人签字领证日期：年月日登记公告联系电话